基于均等化的产后保健服务利用评价研究

于贞杰，刘相瑜，李向云，姜海涛，汤 敏

2009年国家启动实施了基本公共卫生服务项目，全面推进基本公共卫生服务均等化。其中均等化是指每位中华人民共和国的公民，无论其性别、年龄、种族、居住地、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务，即突出了基本公共卫生服务利用的公平性。新医改方案已明确促进基本公共卫生服务逐步均等化是近期实施重点。作为基本公共卫生服务项目之一的孕产妇保健服务，其中包括1次及以上产后访视等产后保健服务。产后保健服务有助于产妇身体机能的恢复，关系到她们一生的健康与幸福[1]。本研究以城乡(居住地)、收入、受教育程度为落脚点，对产妇产后保健服务利用进行公平性评价，分析均等化进程，从而发现弱势人群，确定产后保健工作重点。

1 对象与方法

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 采用统一的调查表，由经过培训的调查员对调查对象进行访谈并填写调查表。研究共调查2 021人，剔除不合格问卷，实际有效问卷1 945份，合格率为96.24%，符合样本量要求。调查的主要内容包括个人基本情况、家庭成员、收入等信息，以及产后保健服务利用情况等。

1.2.2 资料分析方法 由于产后保健服务包含一系列指标，如产后访视率、产后保健指导、产后健康检查等，因此首先通过调查资料获取产后保健各项服务的利用率，然后通过赋值权重求得产后保健服务综合利用率。主要采用集中曲线和集中指数法分析产后保健服务利用的公平性。

图1 产后保健服务利用指标体系

集中指数为集中曲线和公平线之间距离的2倍，取值为-1～1。如果居民保健服务利用是公平的，则集中指数为0；当集中指数为正值时，反映保健服务利用倾向于富裕人群；集中指数为负值时，反映保健服务利用倾向于贫困人群。集中指数绝对值越大，利用向特定人群集中的程度就越大，对它们就越有利。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20统计软件进行数据分析，保健服务各项目利用率间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收入及文化水平 根据调查结果测算家庭年人均收入为27 699.09元，按年人均收入从低到高排列分为：≤14 000元507人，14 001～22 800元468人，22 801～33 000元617人，≥33 001元353人。按受教育程度从低到高排列分为小学及以下202人，初中713人，高中/中专617人，大学及以上413人。

2.2 产后保健服务利用情况 产后保健指导率为52.75%(1 026人)，产后7 d访视率为20.00%(389人)，产后14 d访视率为29.77%(579人)，产后28 d访视率为23.24%(452人)，产后42 d健康检查率为47.15%(917人)，填卡率为35.32%(687人)。经计算得出，产后保健服务综合利用率为39.88%。

2.2.1 城乡产妇产后保健服务利用情况 两组产妇产后保健服务各项目的利用率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2.2 不同收入水平的产妇产后保健服务利用及公平性分析 不同收入水平的产妇产后保健指导率、产后7 d访视率、产后42 d健康检查率、填卡率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。按照计算产后保健服务综合利用率的方法计算出不同收入组产妇保健服务综合利用率，结果显示各组综合利用率都不高，但随着经济收入的递增，利用率增加(见表3)。绘制相应的集中曲线，横轴为按生活标准从低到高排序的人群累计百分比，纵轴为相应人群产妇产后保健服务利用量的累计百分比，由此绘制出保健服务利用的集中曲线。集中曲线在绝对公平线之下，即产妇产后保健服务利用集中在高收入人群。通过计算得出产妇保健服务利用率的集中指数为0.0597，产后保健服务利用向高收入人群倾斜，存在有利于富人的不公平(见图2)。

表1 城乡产妇产后保健服务各项目利用情况〔n(%)〕

表2 不同收入的产妇产后保健服务各项目利用情况〔n(%)〕

表3 不同收入水平的产妇产后保健服务综合利用情况(%)

Table3 The integrated utilization of postpartum health service in different income groups

年人均收入(元)例数人口占百分比人口累计百分比综合利用率利用累计百分比≤1400050726.07 26.07 34.51 22.55 14001～2280046824.06 50.13 37.73 45.31 22801～3300061731.72 81.85 42.11 78.81 ≥3300135318.15100.0046.58100.00

注：利用累计百分比的计算：首先通过每个组别的综合利用率和各组人数乘积计算出各组的利用人数(n)，然后合计总利用人数(N)，再分别计算每组利用率(n/N),最后将利用率进行累计

图2 不同收入水平的产妇产后保健服务综合利用的集中曲线

2.2.3 不同文化程度的产妇产后保健服务综合利用及公平性分析 不同文化程度的产妇产后保健服务各项目利用率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。按照计算产后保健服务综合利用率的方法计算出不同文化程度组产妇保健服务综合利用率，结果显示随着文化程度增高，利用率也呈增长趋势(见表5)。绘制相应的集中曲线，横轴为按文化程度从低到高排序的人群累计百分比，纵轴为相应人群产妇产后保健服务利用量的累计百分比。集中曲线在绝对公平线之下，即产妇产后保健服务利用集中在高文化程度人群。集中指数为0.1722，表明不同文化水平的产妇产后保健服务利用不公平，利用向文化水平高的人群集中的程度较大(见图3)。

图3 不同文化程度的产妇产后保健服务利用的集中曲线

Figure3 Postpartum health service utilization concentration curve by education level

表4 不同文化程度的产妇产后保健服务各项目利用情况〔n(%)〕

表5 不同文化程度的产妇产后保健服务综合利用情况(%)

Table5 The integrated utilization of postpartum health service in groups with different education levels

受教育程度例数人口占百分比人口累计百分比综合利用率利用累计百分比小学及以下20210.39 10.39 12.76 3.32初中71336.66 47.04 32.53 33.22 高中/中专61731.72 78.77 46.73 70.38 大学及以上41321.23100.0055.65100.00

3 讨论

基本公共卫生服务均等化的全面推行，对于确保产妇人人享受产后保健服务，改善妇女产后健康状况，缩小区域和城乡的产后保健等产妇保健利用差距，促进保健服务利用公平性，都具有重大的现实意义。但是从本研究结果看，产后保健服务利用在城乡、不同收入和文化程度的人群间存在差异，呈现利用不公平现象。

本研究结果显示，产后保健服务的各个项目利用率都较低，产妇产后保健服务项目综合利用率不到40%，产后保健服务利用不足。说明产后保健服务还存在一些问题：如部分产妇及家属对产后保健缺少正确认识，特别是在产后，家人注意力都转移到新生儿身上而对产妇保健有所忽视；同时，妇幼保健人力配置存在不足，导致产后访视等公共卫生服务提供不足[5]。另外，在促进基本公共卫生服务均等化实施过程中，虽然各级政府对于基本公共卫生的投入增长较快，但缺少有效的监管机制和绩效考核体系，这也是制约均等化发展的瓶颈[6]。

本研究发现，产后保健服务不但总体利用低，城乡间、不同收入水平和文化程度的产妇产后保健服务利用还存在不公平性。城市产妇产后保健服务利用率高于农村。产后保健服务利用向高收入人群倾斜，家庭越贫困的产妇，产后保健服务利用率越低；高收入家庭有能力支付保健费用，保健技术越发展、妇幼保健机构配置越好，对高收入人群越有利；相反，贫困的家庭则不能享受先进设备和保健服务水平提高带来的成果。不同文化程度的产妇产后保健的利用不公平性较为突出，倾向于高文化程度的人群。一般来说文化水平高的妇女更容易接受正确的健康观念，并且更关心自身的健康，愿意主动获取有利于自身健康的信息；而文化水平较低的妇女获取保健知识的主动性低，自我保健意识缺乏，直接影响了对产后保健服务的利用[7]。

本研究提示，在产后保健服务利用方面距离均等化的目标还有一定差距，需要进一步明确产后保健服务利用的重点人群，尤其要关注农村产妇，以及低收入和受教育程度较低的产妇。应加强产后保健的宣传教育，提高产妇自我保健意识。同时，应加强妇幼保健人才队伍建设，特别要提高基层卫生机构妇幼卫生人员素质，缩小不同服务机构间服务能力的差距。而对于政府部门来说，应加强公共卫生服务体系建设，健全公共卫生服务经费保障机制；建立完善的绩效考评机制，加快促进基本公共卫生服务逐步均等化工作[8]，应遵循“低收入人口优先受益”原则，为其提供最基本的卫生保健服务，缩小城乡间、不同人群间因支付能力的强弱而造成的服务利用不公平；增加对教育的投入，提高全民族的素质，缩小受教育程度对保健服务利用公平性的影响。

1 汪锡文,彭学呜.月子中心实施产褥期保健的实践[J].中国护理管理,2005,5(5):48-49.

2 王丽,赵郁馨,张麓辉.卫生服务利用公平性分析方法研究[J].中国卫生经济,2005,24(7)：8-10.

3 梁维萍,郑建中,韩颖.健康与卫生保健的公平性及其测量方法评价[J].中国农村卫生事业管理,2007,27(10)：742-744.

4 李晓燕,谢长青,杨明洪.新型农村合作医疗制度公平性研究-基于黑龙江省农村新型合作医疗试点县的实证分析[J].华南农业大学学报,2008,7(3):9-15.

5 李昊翰,励晓红,郝超等.常州市居民对基层卫生机构提供基本公共卫生服务的接受情况调查[J].中国全科医学，2012，15(8)：2570.

6 李永斌,卢祖洵,王芳.社区卫生服务机构促进基本公共卫生服务均等化调查分析[J].中国卫生事业管理,2011,27(5):332-338.

7 于川,李晓松.四川省贫困农村孕产妇住院分娩影响因素的两水平Logistic模型分析[J].四川大学学报,2008,39(6):1011-1013.

8 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见[Z].卫妇社发〔2009〕70号.2009-07-07.