电子健康档案在经济欠发达地区农村社区卫生服务中的推广应用模式研究

何沛源，袁兆康，刘 勇，黎国庆，予 季，郑建军

电子健康档案是掌握社区内居民的健康状况、把握社区卫生服务状况与社区卫生资源的重要工具。它从微观上全面地、连续地记录反映居民个人、家庭和社区的健康史和疾病史，宏观上为各级公共卫生机构规划制定和完善社区综合防治策略、为政府行政部门规划制定和完善社区卫生服务政策法规提供分析决策的依据[1]。近年来，在经济较发达地区如北京、上海、浙江等省市，在社区卫生服务工作中已经广泛应用电子健康档案，并取得较好成效[2]。经济发达地区由于经济文化上的优势，电子健康档案工作能卓有成效地开展；但经济欠发达地区情况则有所不同，因政府财力有限，经济发达地区能顺利开展的电子健康档案工作模式在经济欠发达地区难以参照实施，研究经济欠发达地区农村社区卫生服务中电子健康档案的应用，并使之具有推广价值具有重要意义[3]。本项目得到中澳卫生与艾滋病项目(CAHHF)的经费支持，2011年10月—2012年3月在江西省崇义县开展“电子健康档案在经济欠发达地区农村社区卫生服务中的推广应用”研究。本研究介绍并评价崇义县开展电子健康档案推广应用的模式，为其他经济欠发达地区提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取崇义县为试点，采用多阶段随机抽样方法进行抽样。首先，将全县16个乡镇按经济条件分为好、较好、中、较差、差5层，每层随机抽取2个乡镇，共抽取10个乡镇；其次，在抽中的乡镇中采用单纯随机法抽取2个社区卫生服务站，共抽取20个社区卫生服务站(每个行政村只有1个社区卫生服务站)；最后，采用系统抽样方法，在抽中的社区卫生服务站按电子健康档案编号抽取20户家庭的电子健康档案，共抽取400户家庭的电子健康档案。

1.2 调查方法 于2011年10月对试点县开展基线调查，采用电子健康档案在经济欠发达地区农村社区卫生服务中的推广应用模式进行干预6个月后，于2012年3月开展终期调查，调查员在线根据电子健康档案(基线调查为1 451人，终期调查为1 467人)填写调查表。基线调查和终期调查的调查表内容一致。调查内容主要包括电子健康档案使用率、个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录及基本医疗卫生服务记录等。电子健康档案使用率定义为最近半年内有服务动态记录的档案份数占档案总份数的百分比。评价公共卫生服务各项记录与基本医疗服务记录的依据是最后一次档案记录的完整情况，若填写完整情况达到或高于80%则为完整，低于80%为部分完整，没有填写为无。调查表的制定以及调查员的培训均由南昌大学公共卫生学院负责。

1.3 电子健康档案在经济欠发达地区农村社区卫生服务中的推广应用模式

1.3.1 模式的开发 通过收集查阅电子健康档案在城市社区卫生服务中的相关政策和文献，组织相关人员参观浙江省农村社区卫生服务机构电子健康档案的使用情况，为开发崇义县电子健康档案服务推广应用模式奠定了基础。2011年召开了多次政府官员讨论会和专家咨询会，对模式进行了反复的修改，最终形成了崇义县推广应用电子健康档案这种新的模式。

1.3.2 模式的实施

1.3.2.1 促进政府部门参与并支持电子健康档案工作 通过多次召开内部协调会和政府官员座谈会，提高政府官员对开展农村社区卫生服务电子健康档案工作的感性认识。组织政府官员和卫生行政管理人员赴上海市闵行区、浦东新区及广州市黄浦区、荔湾区社区卫生服务中心进行电子健康档案工作考察，使其对电子健康档案工作有了理性认识。在项目启动会上成立以县委组织部长为组长，包含15个行政部门领导为成员的项目领导小组，完善了领导协调机制。崇义县人民政府和县卫生局下发了促进项目实施的相关文件《中澳卫生“电子健康档案在经济欠发达地区农村社区卫生服务中的推广应用”项目实施方案》的通知，并把加强电子健康档案应用相关内容纳入县政府年度卫生工作计划。

1.3.2.2 改善并整合电子健康档案系统、新农合系统和医院管理信息系统(HIS) 针对现用的电子健康档案系统、新农合系统和HIS中存在的问题，软件专家对其进行了部分改善。通过软件专家的技术支持，电子健康档案系统改善9个操作功能、新增10个功能，乡镇卫生院的HIS修改或新增7个功能，3个系统的操作性能和使用功能得到逐步完善。例如：HIS中能查阅电子健康档案中的信息，包括基本信息、体检信息、健教信息、产检及分娩访视信息、妇女保健信息、儿童体检信息、康复访视信息、传染病登记信息、慢病监测信息及预防接种信息；电子健康档案系统基本医疗模块中录入患者的病历信息，系统将信息自动匹配到新农合系统，医生在新农合系统中就可以直接申报患者的新农合医疗补偿费用；新农合系统中能录入门诊病历并可以上传到电子健康档案中。电子健康档案系统和HIS、新农合系统实现了一定程度的整合。

1.3.2.3 提高乡村医生开展电子健康档案工作的能力 分多期对200名村医使用电子健康档案进行技能培训，每期培训5 d。采用模块化教学和实际操作相结合，师生、学员之间互动的培训模式，对乡村医生进行电子健康档案使用技能的培训。培训工作由南昌大学公共卫生学院教授、崇义县卫生局官员、软件专家共同担任，其中南昌大学公共卫生学院主要负责电子健康档案重要性、意义、作用的宣教工作，把握培训的总体方向；卫生局主要是根据本县实际情况从卫生管理的角度介绍如何使用电子健康档案进行监管和考核村医的社区卫生服务工作；软件专家主要负责对乡村医生使用电子健康档案、HIS和新农合系统的技能进行培训，课堂上现场在线演示各个系统的操作程序和注意事项，课后学生上机实际操作练习各个系统的使用，软件专家对存在的问题现场进行解答和技术指导。在培训前后对乡村医生进行知信行(KAP)问卷调查，从知、信、行等方面着重评价乡村医生对电子健康档案知晓和认识的改善情况。

1.3.2.4 规范乡村医生在日常工作中使用电子健康档案 通过召开相关卫生人员座谈会、参照其他省份部分地区电子健康档案工作的管理制度、查阅相关文献，并与崇义县卫生局进行多次讨论和协商，颁布实施了《崇义县农村社区卫生服务中心(卫生院)医务人员电子健康档案工作服务规范》、《崇义县农村社区卫生服务站(卫生室)医务人员电子健康档案工作服务规范》。并根据管理制度和服务标准对乡村两级卫生机构使用情况进行了初期、中期和终期督导评估，专家进行现场指导，提出相关意见和建议。

1.3.2.5 建立促进乡村医生使用电子健康档案的激励政策 通过召开了开发相应政策的专家咨询会、卫生行政官员讨论会、卫生事业管理人员座谈会、乡村两级医务人员征求意见会，并结合崇义县的实际情况，颁布实施了《崇义县促进村医开展电子健康档案工作的激励政策》。激励政策主要着重于完善软件、新农合定点机构的授权、公共卫生补助、改善工作环境、养老保险、职业发展等方面。通过抽查乡村医生电子健康档案中公共卫生服务、基本医疗服务、新农合报销等工作来验证激励政策实施的效果。

1.3.2.6 开展针对每个乡村医生的个性化研究 项目组在崇义县的10个乡镇开展了为期6个月的村医个性化服务试点研究。现场试验的干预措施主要是项目组每个月组织公共卫生专家、软件专家、崇义县卫生局社区办官员到现场对村医进行宣传教育，使村医能充分认识到电子健康档案的优势和作用。并根据村医的不同情况进行个性化指导，引导村医主动使用电子健康档案，及时解决村医使用过程中遇到的技术困难和软件自身问题。

1.4 统计学方法 调查数据由专人录入SPSS 19.0统计软件，进行逻辑校对更正，并进行统计分析。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电子健康档案使用率情况 终期调查与基线调查的电子健康档案使用率比较，长龙乡、关田乡、过埠乡、横水乡、铅厂乡、文英乡、扬眉乡7个乡镇间差异均有统计学意义(P<0.05)。崇义县总的电子健康档案使用率从基线调查的32.7%上升到终期调查的57.9%，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两次调查各乡镇电子健康档案使用率情况

2.2 公共卫生服务记录情况 终期调查与基线调查的公共卫生服务记录情况比较，除了老年人健康管理间差异无统计学意义(P>0.05)外，其余项目间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。由于两次调查均未发现重型精神病患者记录，故结果中未列出。

2.3 基本医疗服务记录情况 终期调查与基线调查的基本医疗服务记录情况比较，差异有统计学意义(Z=-19.741，P<0.001，见表3)。

表2 两次调查电子健康档案中公共卫生服务记录情况

表3 两次调查电子健康档案中基本医疗服务记录情况

3 讨论

《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》中把建立健康档案列为首要内容[4]。统一的电子健康档案能实现医疗机构间信息的互联互通、健康信息共享，切实解决社区居民看病就医问题，有助于基层开展公共卫生工作，有助于社区居民健康评价、疾病筛查与早期诊断，制定社区预防和干预对策，并可以真实有效地评价预防和干预措施的效果[5]。目前，澳大利亚、荷兰及英国等发达国家电子健康档案覆盖率都接近或者超过90%，但是在档案共享方面的功能各国使用水平普遍不高[6]。目前我国各地电子健康档案的建档率已基本达到国家目标要求，但是使用效果并不理想，尤其是在经济欠发达农村地区，乡村医生由于对电子健康档案的重要性认识不足、不能熟练操作等原因不愿主动使用电子健康档案，使政府对电子健康档案建设的巨大投入没有产生预期的效果[7]。所以研究电子健康档案在经济欠发达地区农村社区卫生服务中推广应用模式就显得尤为重要。

经过半年的项目实施，崇义县乡村两级卫生服务机构电子健康档案使用率、电子健康档案中公共卫生大部分业务记录、基本医疗服务记录均有明显改善，项目实施效果显著。本项目建立了一种通过培训和指导，转变乡村医生的服务理念、服务模式，由被动操作变为主动应用，加上适宜的激励政策和必要的规章制度来促进应用电子健康档案的工作模式——通过领导协调使项目活动在政府层面得到有力支持，为实施此项工作提供政策保障；通过改善并整合软件系统使操作更为便捷，功能更加完善；通过培训提高乡村医生的使用技能，转变服务理念；通过建立服务规范从制度上规范村医行为，避免村医开展电子健康档案工作的随意性，确保数据的真实性；通过激励政策的开发，提高乡村医生开展电子健康档案工作的积极性，促进了服务理念由被动操作转变为主动使用；再加上定期的观察和指导。这种模式适合于经济欠发达地区，政府投入不会太大，不需要增加特别的费用和卫生人力，也不需涉及太多的体制问题，给其他经济欠发达地区提供了启示和借鉴。

为了使本项目可持续发展，提出以下建议：(1)扩大试点，摸索经验，收集更有力的证据；(2)加强对乡村医生使用电子健康档案的技术指导和培训，将培训当作一项常态性工作；(3)对乡村医生开展电子健康档案应用的宣教工作，让其真正认识到电子健康档案在实际工作的作用及对日常工作带来的积极影响；(4)取得软件技术专家的技术支持，加大电子健康档案系统和县级医院的HIS整合力度，优化电子健康档案的操作程序，完善电子健康档案使用界面，并使得电子健康档案系统与国家卫生部的标准化电子健康档案接轨。

1 夏志远.浦东新区社区卫生服务中心信息化水平综合评价研究[D].上海：复旦大学，2011.

2 吴思静，郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学，2011，14(2)：226-228.

3 黎国庆，袁兆康，刘勇，等.欠发达地区乡村医生对电子健康档案“知信行”情况的现状调查分析[J].中国全科医学，2013，16(4)：442-445.

4 国家卫生部.国家基本公共卫生服务规范(2011版)[Z].2011.

5 孙彩虹，叶青，曹文君，等.社区健康档案的数据模型与参考指标研究[J].中国全科医学，2011，14(28)：3200-3204.

6 Wilson JF.Making electronic health records meaningful[J].Annals of Internal Medicine,2009,151(4):293-296.

7 刘钰曦，袁兆康，刘勇，等.经济欠发达地区农村社区卫生服务模式探索[J].中国卫生事业管理，2012，28(1)：4-6.