首发小血管闭塞性卒中患者早期认知功能的评价

姜彩霞，张昕红，卜范艳，刘 杰，李慧蕾

小血管闭塞性卒中(small artery occlusion，SAO)是指脑小穿支动脉病变引起的卒中，约占缺血性脑血管病的30%，是与血管性认知损害有关的常见梗死类型[1]。近年来有关SAO所致认知功能障碍的后果研究较多，而对首次发病SAO所造成的认知功能障碍进行早期评价的研究较少。本研究收集82例首次发病的SAO患者，于发病1周内进行认知功能评价，以便早期发现认知功能障碍并进行干预，预防血管性痴呆的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月—2012年6月我院神经内科收治的首次发病的SAO患者82例为病例组。纳入标准：(1)首次发病，病程在1周之内；(2)符合1993年美国类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)标准中的SAO患者的临床和影像学资料：急性起病，临床可表现为偏瘫、感觉障碍、构音障碍等，无意识障碍，颅脑CT和/或MRI显示深穿支供血区直径<15 mm、边界清楚的腔隙性病灶伴/不伴脑白质疏松，与神经功能缺损相符[2]；(3)能够配合检查，自愿参加神经心理学测验。排除标准：(1)颈内动脉颅外段高度狭窄及大血管病变的病灶、心源性栓塞、分水岭部位脑梗死的患者；(2)合并焦虑、抑郁和精神障碍；(3)严重视听损害、失语而影响认知功能评价；(4)甲状腺功能低下，维生素B12缺乏，酒精依赖及严重的肝、肾功能障碍者；(5)既往有认知功能障碍者。选取同期我院门诊的健康体检者55例为对照组，神经系统检查均正常，既往无卒中病史，颅脑MRI检查无脑梗死病灶。所有研究对象均为右利手，均签署了知情同意书，并获得了我院伦理委员会的批准。两组的性别、年龄、受教育程度及血管危险因素等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 研究方法 简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)是由美国Folstein等[3]于1975年制定的，包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意等方面的测试，共30个条目，总分30分。根据不同受教育程度划为文盲组(17 分)、小学组(20分)、中学组(22 分)、大专及以上组(23 分)，低于或等于划界分为认知功能受损。蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是由Nasreddine等[4]2004年11月确定的版本，包括8个认知领域的测试：视空间与执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向力。总分30分，受教育年限≤12年的在测试结果上加1分，≥26分为正常，测试时间为10 min。病例组于发病1周内、对照组于健康体检时，取得被检测者的同意和配合，在安静的室内进行，由1名经过培训的专业神经内科医师独立一次性完成。

2 结果

2.1 两组MMSE和MoCA评分比较 两组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组MoCA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组MoCA各条目评分比较 两组的视空间与执行功能、注意力、延迟回忆评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；命名、语言、抽象、定向力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3 讨论

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(急性脑梗死和脑出血等)或不明显(如白质疏松和慢性脑缺血)的脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征，即由血管因素引起的不同程度的认知功能障碍[5]。最早由Hachinski等[6]在1993年提出，临床主要表现为记忆力保留而注意力和执行功能障碍，并可伴行动和信息处理迟缓。SAO位于白质与灰质交界区，其临床和病理以及影像学特点表现为两种不同类型：腔隙性梗死(isolated lacunar infarction，ILI)与缺血性白质疏松(ischaemic leukoaraiosis，ILA)[7]。SAO是VCI非常重要和常见的病因，ILI与认知功能障碍关系密切，急性期会出现记忆力的下降[8]。

表2 两组MMSE和MoCA评分比较分)

注：MMSE=简易精神状态量表，MoCA=蒙特利尔认知评估量表

表1 两组的一般情况比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值

表3 两组MoCA各条目评分比较分)

本研究通过对82例SAO患者及55例健康对照者的研究发现，两组MMSE评分无差异；病例组的MoCA评分低于对照组，存在差异。两组MoCA各条目评分比较，SAO患者在急性期内存在全面的、广泛的认知损害，其中视空间与执行功能、注意力、延迟回忆评分差异明显，与国内外研究结果一致[6，9]。其可能机制为：(1)在小血管病变基础上，高血压、动脉粥样硬化等血管危险因素加剧了脑深部白质血液循环障碍并致缺血性脱髓鞘改变，损伤了与认知相关的皮质下纤维环路[10]；(2)额叶-皮质下环路损害引起额叶低代谢，该局部代谢障碍有可能反映的是大脑多部位的病理改变，引起包括记忆力、注意力、语言功能、视空间结构技能及执行功能在内的多个认知域损害。

VCI的早期认知损害不容易被发现，而一旦进展为严重的痴呆则为不可逆。因此早期发现VCI尤为重要。VCI以执行功能障碍为主，皮层功能损害较轻[11]，MMSE虽被临床医生广泛应用，但因是以筛查阿尔茨海默病为目的设计的，检测记忆和皮层功能的项目较多，而反映皮层下执行功能的项目较少[12]，因此对皮质下损害的异常不敏感。MoCA检测执行功能的项目则较多[4]，MoCA因其具有更突出的敏感性以及更完善的认知领域评价功能，作为认知功能的筛查工具广泛应用[13]。在本研究中，应用MMSE进行评分，两组间对比无明显差异；应用MoCA进行评分，两组差异明显。其中视空间与执行功能、注意力、延迟回忆3项对比有统计学差异，而语言、抽象、定向力和命名4项两组之间无统计学差异，说明SAO认知损害以执行功能障碍为主，记忆和皮层功能损害较轻，MoCA量表更能早期发现SAO患者的认知功能障碍，与上述研究结论相符。

综上研究，首次发病的SAO患者早期即有广泛的认知障碍，其中以视空间与执行功能、注意力、延迟回忆损害显著，而语言、抽象、定向力和命名损害不明显。MMSE虽然操作时较为简便，大家较为熟知，但对于执行功能障碍敏感性低，对早期轻度VCI筛查敏感性低。MoCA对SAO认知障碍有更好的敏感性和特异性，更适用于SAO患者早期VCI的检测，为临床早期发现、早期干预、防止痴呆的发生提供重要依据。

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