腹腔镜保胆取石术的护理体会

马 娜

(桓台县妇幼保健院，山东 淄博，256400)

2010年5月至2013年4月我院行腹腔镜与胆道镜保胆取石术147 例，其中142 例顺利完成保胆取石术，3 例因胆囊内泥沙样结石术中取石不满意改行腹腔镜胆囊切除术;2 例因术中切开胆囊后见白色胆汁流出，胆囊管基本闭锁，改行腹腔镜胆囊切除术;术后无明显并发症发生。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组147 例患者中男87 例，女60 例;20～45 岁，平均(34 ±8)岁;均选择非急性炎症期手术。其中45例为无症状胆囊结石，70 例曾有症状较轻的右上腹疼痛发作史，32 例曾有典型的急性胆囊炎发作史。病程2 个月～12年。

1.2 手术适应证与禁忌证 施行保胆取石术首先应建立在患者有保胆意愿的基础上，其次选择合适的患者，我们认为其适应证为:(1)彩超证实胆囊内单发结石或结石数量较少，需排除胆总管结石，术前测定胆囊收缩率≥40%。(2)尽量选择无急性胆囊炎发作史的患者，尤其反复发作的胆绞痛患者不宜行保胆手术。有学者认为，保胆患者术前症状越明显，术后出现症状的可能性越大，原因可能与术前胆囊壁炎症重、术后炎症修复过程长有关［1］。(3)年轻患者对生活质量要求高，保胆取石的意愿强烈，可酌情放宽适应证，但如术中探查发现不宜保胆不应强行保胆，需与家属商议后改行腹腔镜胆囊切除术。(4)胆囊壁厚尽量＜4 mm;较厚的胆囊壁镜下不易确切缝合，术后有胆漏的可能［2］。禁忌证:(1)在患者无强烈要求的情况下，泥沙样结石或多发沙砾样结石尽量不选择保胆手术，因其术中结石残留及术后复发率均较高;(2)术前胆囊收缩率＜40%提示胆囊功能不佳;(3)胆囊萎缩;(4)胆囊结石诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎;(5)合并胆管结石;(6)怀疑胆囊恶变。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前患者对手术缺乏了解与认识，可产生焦虑、紧张、恐惧、不安及抑郁等情绪，邻近手术日这种忧虑将达高峰。可影响患者的睡眠、休息及食欲，患者健康状况下降，免疫功能减退，机体对病毒、病菌、过敏物质的抵抗力降低，术后并发症发生率增加。有的患者可因极度紧张、焦虑导致术前心跳加快、血压升高，女性患者经期提前等，使手术无法进行。因此，积极的情绪与良好的心理准备是保证手术顺利进行的首要条件。

2.1.2 备皮 术前皮肤准备又称备皮，即除去手术区域的毛发、污垢及微生物，为手术时皮肤消毒做好准备。皮肤是身体的第一道防线，手术区域皮肤的细菌是切口感染的来源，进行皮肤准备的目的是预防术后切口感染，避免引起切口不愈合。皮肤准备多于术前1 d 进行，首先修剪指甲、洗头、洗澡，尤其肚脐、下腹部应清洗干净。备皮时护理人员应注意给患者保暖，防止感冒，剃完后仔细检查毛发是否剃除干净，皮肤有无破损。

2.1.3 呼吸道准备 术后初期患者可因切口疼痛而不敢深呼吸、咳嗽与排痰，导致呼吸道分泌物积聚在气道内，加重了气道的阻塞，降低了肺通气量，使肺的膨胀与收缩功能下降，引发肺不张，呼吸道及肺容易发生感染导致肺炎。因此，为避免上述症状，术前必须对患者进行呼吸道准备，主要包括:(1)有吸烟习惯的患者应于术前1～2 周停止吸烟，以减少呼吸道分泌物。(2)有呼吸道炎症、痰液粘稠不易咳出的患者，术前应用抗生素或抗生素加化痰药物配制的溶液进行雾化吸入，2～3 次/d，20 min/次，待患者感染症状控制后再择期手术。(3)术前应教会患者练习胸式呼吸，避免术后切口疼痛导致的呼吸运动减弱。(4)指导患者进行深呼吸运动及有效咳痰，以增加肺通气量，减少肺炎、肺不张的发生。

2.1.4 术前禁饮食 术前12 h 开始禁食，4～6 h 禁饮，以排空胃，避免手术时发生呕吐。麻醉状态下，手术操作可刺激腹膜及内脏，麻醉药物对消化系统产生不良影响，容易引发呕吐。患者由于麻醉作用，呼吸道的保护性反应已减弱或消失，因此呕吐的胃内容物可误吸入呼吸道;如误吸入肺脏，可导致吸入性肺炎，甚至阻塞呼吸道，威胁患者生命。此外，呕吐也可造成手术台污染。

2.2 术中护理 (1)控制室温，减少患者暴露部位及时间，并进行心理指导与护理;注意患者保暖，临床经验丰富的护士负责器械与巡回工作，术中应熟练、准确地进行手术配合。(2)检查电刀、无影灯、电动床的使用情况，正确安置患者体位，操作轻柔，精心照顾患者。(3)实施护理措施前应向患者解释，爱护体贴患者，做好沟通工作，以取得患者的理解与配合。(4)术中严密观察患者生命体征，加强巡视，保持管道通畅，重点观察患者的肢体恢复情况，如发现患者意识恢复，可用轻柔的语言引导，避免患者苏醒时感觉身体不适而躁动［3］。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 手术结束后患者返回病房后予以去枕平卧，头偏向一侧，持续低流量氧气吸入3 h，密切监测血氧饱和度，观察其神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量变化情况并记录。

2.3.2 疼痛的观察 腹腔镜手术属微创手术，患者创伤小，术后疼痛轻，麻醉清醒后患者可取半坐卧位，以利于呼吸、减轻切口疼痛;如有异常，应及时通知医生并处理。脐部切口仅0.8 cm，无需缝合，创可贴外敷即可。但亦不能忽略对小切口的观察，术后应注意观察有无渗血、渗液。

2.3.3 引流管的护理 术后各管道应妥善固定，并保持通畅，注意观察引流量及颜色。患者改变体位时注意引流管的水平高度不应超过腹部切口，以免引流液反流，并定期更换外接引流袋。

2.3.4 饮食指导 腹腔镜手术对腹腔内脏器刺激影响小，一般术后拔除胃管即可进清淡易消化的流质饮食，肠功能未完全恢复前切勿进食牛奶、豆浆及含糖等产气食物及油腻食物，以免引发腹胀不适，低脂饮食1 个月以上，以少量多餐为原则。

2.3.5 康复指导 鼓励患者早期下床活动，以促进肠功能恢复、避免下肢静脉血栓形成。卧床期间由护士或指导其家属每15～20 min 用双手指腹按摩患者双侧的比目鱼肌、腓肠肌，由远端向近端使其沿静脉血流方向形成压力梯度，术后双下肢每小时各按摩20 min。一般术后5 d 即可出院。如胆囊内为泥沙样结石，出院时应指导患者服用熊去氧胆酸片等药物，每日8～10 mg/kg，早、晚进餐时分次口服，口服6个月～2年，以预防胆管结石。

［1］唐春，王伟，刘宏鸣，等.内镜微创保胆取石术对胆囊结石患者临床症状的影响［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(10):763-765.

［2］梅建民，于聪慧，余昌中，等.完全腹腔镜保胆取石术65 例临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(8):573-576.

［3］田金水，孟庆莲，曹炳航，等.妇科腹腔镜手术麻醉期心理护理体会［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(11):829，833.