宫腔镜在子宫异常出血中的应用

曹丽娜，尹香花

(扬州大学临床医学院，江苏 扬州，225001)

子宫异常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是常见的妇科疾病症状之一，其发病原因很多，单凭简单的妇科检查及B超等辅助检查尚有一定的局限性，很难了解宫内病变情况，不足以确诊。因此，选择正确的治疗方案意义重大。目前，宫腔镜检查以直观、准确的特点，广泛应用于妇科疾病的诊断与治疗，是诊断宫腔内疾病的常用方法［1-2］。2007年1月至2013年3月我院采用宫腔镜检查并治疗100例AUB患者，术后病理符合率为87%，治愈率为96.84%，效果满意。现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共100例，31～59岁，平均(42±4.3)岁，已婚或有性生活史，临床主诉为月经过多34例，月经频发17例，阴道不规则出血21例，持续性阴道流血8例，经期延长8例，绝经后阴道流血12例。术前均常规行B超检查，提示宫腔内占位病变46例，子宫内膜增厚32例，未见异常22例。

1.2 术前准备 患者月经干净3～7 d入院手术，阴道不规则出血或大量阴道出血患者予以止血、改善贫血后尽早手术。询问病史，完善各项常规检查，排除大量活动性子宫出血、急性生殖器炎症、子宫恶性肿瘤、要求生育的宫内妊娠、伴有严重的心肺肾疾病等手术禁忌证。术前口服米索前列醇 200 μg，软化宫颈。

1.3 手术方法 排空膀胱，患者取头低足高膀胱截石位。扩宫后缓慢置入宫腔镜器械，5%葡萄糖注射液膨宫，膨宫压力维持在10～20 kPa。由远及近观察宫腔整体形态、子宫内膜状况、双侧输卵管开口等，根据镜下发现的异常进一步观察局部，行内膜诊刮、息肉摘除、粘膜下肌瘤电切或其他可疑组织切除并送病理检查，全程B超监护，诊断结果以夏恩兰等主编的《妇科内镜学》为标准［3］。

1.4 术后随访 术后前3个月每月随访一次，以后每3个月一次，一年后每半年一次，详细询问患者月经史，复查B超。

1.5 疗效判定 治愈:病情缓解或明显改善，月经基本正常，B超提示宫内无明显异常;未治愈:术前、术后病情无明显变化。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果 镜下检查发现:(1)子宫内膜过度增生:内膜增厚，伴出血或水肿。(2)子宫内膜炎:内膜菲薄，有点状出血斑或毛细血管分布。(3)子宫粘膜下肌瘤:镜下见质地较硬的赘生物，表面可见血管。(4)子宫内膜息肉:宫腔内有单个或多个、带蒂或无蒂表面光滑的赘生物，随膨宫液浮动。(5)子宫内膜癌:镜下见内膜呈灰白色，质脆，局部有赘生物隆起，呈菜花状，或伴血管紊乱。(6)妊娠相关疾病:均为人流术后宫腔粘连，镜下见宫腔内弥漫多处纤维状粘连。

100例患者均耐受宫腔镜检查，术中、术后无并发症发生。宫腔镜与病理组织学检查结果总符合率为87%，术后子宫内膜炎患者抗炎治疗，子宫内膜增生症患者口服黄体酮治疗，5例内膜癌患者另行处理。根据术后密切随访情况，除5例内膜癌患者外，余95例患者宫腔镜术后总治愈率为96.84%。宫腔镜检查与病理组织学检查结果见表1。宫腔镜术后治愈情况见表2。

表1 宫腔镜检查与病理组织学检查结果符合情况

表2 宫腔镜术后治愈情况

3 讨论

AUB是妇科门诊常见主诉之一，主要表现为月经过多、月经频发、月经周期缩短、经期延长、阴道不规则出血、持续性阴道流血、绝经后阴道流血等。这些临床表现或多或少都提示了宫腔内存在病变的可能性。传统检查方法存在一定的局限性，不能准确、直观地诊断宫腔内病变。宫腔镜是近年应用日益广泛的检查技术，它解决了传统检查手段难以解决的难题，同时避免了临床诊断的盲目性、损伤性。AUB是宫腔镜检查最早、最常见的适应证。

3.1 宫腔镜检查结果分析 本研究为100例AUB患者进行B超检查与宫腔镜检查，镜下行诊刮、活检或电切，术后病理结果显示，引起AUB的病变主要为子宫内膜过度增生(41例)、子宫内膜息肉(18例)、子宫粘膜下肌瘤(24例)，而病理结果与宫腔镜结果符合率最高的是子宫内膜癌(100%)、妊娠相关疾病(100%)、子宫内膜息肉(94.44%)、子宫粘膜下肌瘤(91.67%)，除子宫内膜癌另行处理外，其他三种疾病的治愈率均为100%，表明宫腔镜检查宫腔病变准确率高、治愈率高。

宫腔镜手术属于微创手术，避免了开腹手术的痛苦，缩短了术后康复时间。本研究中，AUB患者总体治愈率高达96.84%;引起AUB的宫腔良性病变占95%，主要包括子宫内膜过度增生、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，对于难以摘除的粘膜下肌瘤、多发性息肉，我们行宫腔镜电切术，以取代传统子宫切除，保全了患者的子宫，同时亦不影响卵巢功能，避免了子宫切除术后的远期并发症。

3.2 宫腔镜与诊刮术、B超检查在AUB中的应用

B超检查是非侵入性检查，在判断疾病的初筛工作中具有很重要的作用，但作为影像学检查，它缺乏一定的特异性，对于直径较小的粘膜下肌瘤或息肉仅能提示回声增强、增厚或异常，甚至难以发现异常，导致漏诊、误诊。而宫腔镜技术是较好的检查与治疗手段，诊断率、治愈率均较高，避免了病情延误。本研究中，5例内膜癌患者术前B超提示内膜厚度分别为6 mm、7 mm、12 mm、16 mm、19 mm，表明单凭B超检查提示的内膜厚度，不足以作为内膜癌的判定依据。对于绝经后阴道流血的高危患者，我们应提高警惕。此外，在子宫内膜炎的判断方面，B超检查并无确切作用，而宫腔镜检查结果与病理结果的符合率较高。研究指出，在发现宫腔内病变方面，宫腔镜检查较B超检查更快、更准确，耐受性更好［3］。当然，也有很多研究表明，在不能排除内膜病变的情况下，宫腔镜联合B超检查诊断AUB也是很有必要的［4］。

传统的诊断性刮宫属于盲视手术，仅凭术者的经验与感觉进行，难以定位局限性病变，对于微小病变及宫角处容易存在遗漏，如伴发内膜息肉，在诊刮时易刮碎混同内膜送检，造成病检困难。诊刮术诊断子宫出血存在一定的假阴性。文献报道［5］，诊刮术的最高遗漏率达50%。在西方发达国家，宫腔镜检查已有取代诊刮术的趋势。宫腔镜下可很好地直视宫腔内病变，尤其微小病变，具有放大效应，可便于顺利定位、取材，尤其常规检查病情难以改善的患者。此外，B超检查提示图像异常但不能确定的宫腔内病变，或B超检查提示宫内未见明显异常，而患者症状持续存在时，在宫腔镜检查的同时行镜下活检，可明显提高诊断率。本研究中，7例患者B超检查未见明显宫腔占位或内膜增厚等异常，但病理结果证实异常。

3.3 宫腔镜手术的体会 通过本研究，我们体会:(1)术前进行充分的准备工作，常规行B超检查，大致了解宫腔内病变情况，确定宫腔镜手术的可能，排除手术禁忌证。(2)术前口服米索前列醇软化宫颈，以减轻术中患者的痛苦。本组仅1例患者服用后有轻微腹痛，余者均未见明显副反应。(3)术中避免过度牵拉宫颈，以免造成宫颈损伤、出血。(4)手术全程应在B超监护下进行，以便于定位微小病灶。行电切术时，B超可提示电切深度、范围、方向等，防止漏切，尤应注意疤痕子宫及绝经后妇女的萎缩子宫;同时可防止发生子宫穿孔等并发症。本组无一例发生子宫穿孔及内脏损伤。(5)膨宫压力不宜过大，一般维持在10～20 kPa，手术时间一般不超过60 min，以防止大量灌流膨宫液过度吸收导致的过度水化综合征等。

总之，宫腔镜技术已成为诊断、治疗AUB的最佳方案，直观、方便、准确，手术安全可靠，对各类临床AUB疾病(子宫内膜增生症、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、妊娠相关疾病等)具有较高的诊治价值，可作为诊治妇科宫内疾病的首选。

［1］ 张燕，李光仪，王刚，等.不孕症540例宫腔镜检查结果分析［J］.新医学，2008，39(6):392-393.

［2］ 廖慧慧.宫腔镜检查135例分析［J］.现代医院，2005，5(8):57-58.

［3］ 夏恩兰，李自新.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:1.

［4］ 张帅，刘世兰，张艳军.B超与宫腔镜诊治子宫异常出血的价值［J］.中国微创外科杂志，2012，12(8):710-712.

［5］ 孟跃进，杜洁华.电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值［J］.生殖与避孕，2006，26(5):320-321.