经脐单孔与三孔腹腔镜胆囊切除术的对比研究

牛锦全

(陕西省第二人民医院，陕西 西安，710005)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。为追求腹部更小创伤及无瘢痕的目的，LC已由最初的四孔法、三孔法、二孔法逐渐演变为目前的单孔法。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)［1］是微创与美容的完美结合，发展迅速，深受患者欢迎。本研究收集2009年4月至2012年5月陕西省第二人民医院肝胆普外科开展的400例TUSPLC，随机抽取100例作为A组;同时随机抽取同一时间段内100常规三孔法LC作为B组，采用回顾性病例对照研究方法，对两组相关指标进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年4月至2012年5月陕西省第二人民医院肝胆普外科共完成400例TUSPLC，常规三孔法LC 1 150例，手术均获成功，分别从两种术式中随机抽取100例患者进行对比分析。TUSPLC组(A组)中男37例，女63例，平均(39.96±7.63)岁，BMI平均(23.84±2.36)kg/m2，25例为胆囊息肉，75例为胆囊结石合并胆囊炎。常规三孔法LC组(B组)中男40例，女60例，平均(41.53±12.01)岁，BMI平均(24.16±2.62)kg/m2，19例为胆囊息肉，81例为胆囊结石合并胆囊炎。

1.2 研究方法 通过病案室查阅病历信息、手术记录、病程记录、必要时对患者进行电话随访等方法获取信息，从中选取九个指标进行分析。(1)安全性指标:术中出血量、术中胆囊破损例数、术后疼痛程度、术后并发症发生率。(2)可行性指标:手术时间、术后开始进食时间、术后满意度、术后住院时间、住院费用。

1.3 统计学处理 数据录入采用Epidata 3.1软件，数据统计分析采用SPSS 17.0软件。分类数据的比较采用χ2检验;连续数据如符合正态分布并满足方差齐性，采用独立样本均数比较的t检验，如方差不齐，则采用t'检验，方差齐性检验采用Bartlett法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究资料的可比性 经统计学检验，两组患者性别比、年龄、BMI、疾病种类差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 安全性指标的比较 两组患者术中胆囊破损例数及术后并发症例数差异无统计学意义，但A组患者术中出血更少、术后疼痛程度更低(P＜0.05)。见表2。两组患者术后疼痛程度采用Prince-Henry 5级［2］评分法，0分:咳嗽时无疼痛;1分:咳嗽时疼痛;2分:深呼吸时疼痛，安静时不疼痛;3分:静息时轻微疼痛，可忍受;4分:静息时剧烈疼痛，难以忍受。如分值＞4，则肌注镇痛剂(奈福泮或哌替啶)。A组患者术后疼痛程度低于B组，经χ2检验，χ2=35.812，P ＜0.001，两组间差异有统计学意义。见表3。

2.3 可行性指标的比较 两组手术时间、术后开始进食时间、术后住院时间、住院费用差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4;但A组患者术后满意程度高(P＜0.05)，表明经脐单孔手术对患者心理冲击小，生活影响小，经济实用。术后满意度调查采用问卷方式，采用Kiyak满意度标准［3］，内容包括:(1)如果现在再让我做手术，我仍决定选择此手术;(2)我愿向有类似疾病的亲朋好友推荐此手术;(3)我对术后效果感到满意;(4)术后不良反应不影响我对手术的满意度;(5)周围人认为手术效果好。问卷从非常不满意到非常满意共分5级评分，非常不满意为1分，不满意为2分，一般或不能肯定为3分，满意为4分，非常满意为5分。A组术后满意度高于B组，采用χ2检验，χ2=24.756，P ＜0.001，两组差异有统计学意义。见表5。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)BMI 疾病种类(n)胆囊息肉 胆囊结石伴胆囊炎A组男 女年龄(岁)(kg/m2)0.663 0.272 0.370 0.306 37 63 39.96 ±7.63 23.84 ±2.36 25 75 B 组 40 60 41.53 ±12.01 24.16 ±2.62 19 81 P值

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

组别 术中胆囊破损例数(n) 术后并发症(n) 术中出血量(V/ml)A组60 0.215 - ＜0.001 4.86 ±2.22 B 组 11 0 13.75 ±7.93 P值

表3 两组患者术后疼痛程度构成的比较(n)

表4 两组患者安全性指标的比较(±s)

表4 两组患者安全性指标的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)术后开始进食时间(t/h)术后住院时间(t/d)住院费用(元)A 组 34.92 ±9.51 21.09 ±1.84 3.58 ±1.15 5 183.83 ±991.26 B 组 32.74 ±11.79 20.20 ±2.15 3.61 ±0.99 5 197.34 ±1 103.17 P值0.144 0.176 0.847 0.949

表5 两组患者术后满意度构成的比较(n)

3 讨论

3.1 与常规三孔法LC相比，TUSPLC更能体现微创手术对人体内环境影响小、疼痛轻、术后腹壁无疤痕的特点［4］，是目前经脐单孔腹腔镜技术应用最为成熟的领域之一。本研究中，A组手术均顺利完成，术后无出血、胆漏、胆道损伤等严重并发症发生，腹部仅脐部一个切口，腹壁组织因穿刺损伤造成的出血相应减少，同时减少了腹壁穿刺相关并发症的发生。术后切口疤痕隐藏效果更好，腹壁疼痛点减少，疼痛程度降低。TUSPLC开展早期虽在摸索手术器械、腹腔镜如何经脐入腹及如何防止脐部切口漏气方面花费时间较多，从而导致手术时间较长，但随着手术例数的增加，术者手术经验日益丰富，操作流程日益规范、快捷，其手术时间与常规三孔法LC已无明显差异。由于TUSPLC微创效果更佳，患者更容易接受，手术前后对患者活动、饮食、睡眠影响小，更利于术后康复，具有更高的满意度。且TUSPLC术后住院时间并未延长，一般3～5 d即可出院，不影响正常工作、生活，同时其住院费用与常规三孔法LC差异亦无统计学意义，不会对患者造成额外经济负担，不论社会效益抑或经济效益均具有明显优势。

3.2 TUSPLC的禁忌证 TUSPLC术野显露不佳，违背空间角度分布规则，容易产生所谓的“筷子效应(chopsticks effect)”［5-6］，手术器械及腹腔镜于腹腔内外相互遮挡、干扰，对术者影响较大。因此并非所有的胆囊疾病患者均适合行经脐单孔手术。其禁忌证包括:(1)胆囊结石伴急性胆囊炎发作超过72 h，腹痛持续无法缓解;体温、白细胞明显升高;B超示胆囊壁增厚(≥1.0 cm)，呈双边影，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊积液;(2)上腹部有手术史，腹腔存在广泛粘连;有中下腹手术史，切口距脐部5 cm以内;(3)怀疑胆囊癌变［7］;(4)严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉;(5)怀疑胆总管结石;(6)合并原发性胆管结石及胆道狭窄;(7)肝硬化并门静脉高压;(8)有凝血机制障碍及出血倾向;(9)腹腔内严重感染及腹膜炎;(10)妊娠合并胆石症;(11)Mirizzi综合征;(12)合并胆肠漏;(13)不宜建立人工气腹。

当然，TUSPLC较常规三孔法腹腔镜手术的适应证窄，但这并不是绝对的。随着手术例数的增加，术者手术经验的积累，手术技巧日益成熟后可逐步扩大经脐单孔手术的适应证。但开展初期，为减少并发症的发生，我们建议严格把握手术适应证，慎重选择经脐单孔手术的患者［8］，可优先选择年轻、体瘦、心肺功能好、胆囊情况相对较好，无其他合并症且对美容有强烈要求的患者。

3.3 尚待进一步研究的问题 经脐单孔专用手术器械设备在国外已生产使用，如TriPort(Advanced Surgical Concepts，Wicklow，Ireland)、Gelport(Advanced Surgical Concepts)、Uni-X(Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA)等［9-10］，但价格昂贵，操作难度大，难以在国内广泛应用。国内厂家生产的专用单孔腹腔镜全套器械价格便宜，维护简单，但实际操作中仍有不完善之处，尚需进一步改进。其局限性主要包括:(1)脐部切口内穿刺多枚Trocar，内无防漏气封帽，操作时互相撬动干扰从而导致漏气;(2)操作器械及腹腔镜均经脐部狭小切口置入，几乎相互平行，腹腔内外容易相互碰撞干扰;(3)腹腔镜视角无法随意调整，影响术者对腹腔内方向及方位的准确判断。TUSPLC术中由于缺乏多视角观察，部分操作不确切，缝合关闭脐部切口时由于无法通过腹腔镜监视，可能误缝肠管及网膜组织，或缝合层次不够容易引发脐疝。目前TUSPLC的临床病例数量有限，患者选择并非完全随机，同时缺少大规模病例样本的临床试验研究，其术后并发症发生率尚待进一步调查研究。

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