腹腔镜与阴式全子宫切除术治疗子宫良性疾病的疗效观察

鄢碧玉，程 蓉

(四川省人民医院城东病区，四川 成都，610101)

腹腔镜全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy，LTH)及阴式全子宫切除术(vaginal total hysterectomy，VTH)均属微创手术，具有腹壁无瘢痕或瘢痕小、患者创伤小、出血少、康复快等优点，逐渐被人们接受并受到好评。微创手术逐步代替传统开腹手术是当今妇科发展的必然趋势，目的是减小手术创伤［1］。但两种手术各有优缺点，现对比分析我院近1年为105例子宫良性病变患者行LTH与VTH的临床资料，总结两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2012年1月至2013年1月我院为105例患者行全子宫切除术的临床资料，按患者自愿原则及术者对手术指征的掌握分为两组，其中55例行LTH(腹腔镜组)，50例行VTH(阴式组)。12例术前扪及盆腔粘连，3例子宫大小超过如孕3个月，均纳入腹腔镜组。两组患者年龄、病种、合并症、贫血程度差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。患者以宫体疾病如子宫肌瘤及腺肌症为主(96例，占91.43%);宫颈疾病如宫颈不典型增生等 9例，占8.57%。合并内科疾病以高血压及糖尿病为主，术前均调整血压、血糖至正常范围;血红蛋白在80 g/L以下者2例，腹腔镜组、阴式组各1例，输血至血红蛋白在80 g/L以上再施术。排除合并胆结石、会阴裂伤等疾病的联合手术。术前常规检查三大常规、肝肾功、心电图、彩超、胸片、宫颈TCT检查，必要时行心脏彩超、动态血压监测、内膜诊刮等。术前常规行阴道准备2～3 d，术前晚清洁肠道。术后病理均证实为良性病变。

1.2 手术方法 两种术式均采用全麻。腹腔镜组:患者取膀胱截石位，头低足高30度，臀部距手术床边缘0～2 cm，双下肢分开并外展约100度。脐下缘做10 mm纵行切口，建立气腹，穿刺Trocar，置入10 mm腹腔镜，于脐与左髂前上棘连线中外1/3处穿刺第二枚Trocar，脐与左髂前上棘连线中点垂直向外侧1 cm处穿刺第三枚Trocar;置入操作器械。探查盆腔、子宫附件病变情况，并评估能否完成腹腔镜手术。如可行腹腔镜手术，则于脐与右髂前上棘连线中外1/3处穿刺第四枚Trocar。阴道放置举宫杯。双极凝切子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。需切除附件的患者，切断骨盆漏斗韧带。剪开阔韧带前后叶及膀胱返折腹膜，下推膀胱至宫颈外口1.0～1.5 cm处，凝切宫旁组织，暴露输尿管及子宫动、静脉，钛夹夹闭双侧子宫动脉，双极电凝内侧子宫动脉并切断。沿穹窿切除子宫，经阴道取出子宫后用2-0可吸收线经阴连续扣锁缝合阴道残端。腹腔镜检查无渗血后盆腔放置引流管，24 h后如无引流液继续引出，可拔除引流管。阴式组:患者取膀胱截石位，放置导尿管后钳夹牵拉宫颈于阴道口，用2-0可吸收线分别缝扎双侧子宫动脉下行支，以减少术中出血。其余手术步骤按常规VTH操作［2］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件分析数据，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t检验，以均数 ±标准差(±s)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无一例中转开腹。腹腔镜组手术时间平均(164.96 ±55.06)min，术中出血量平均(108.86 ±92.18)ml，最多为 500 ml，系术中血管损伤(盆腔粘连患者)，术中输血2例;术后体温超过38.5℃者3例，其中1例血培养结果为大肠埃希菌，2例合并上呼吸道感染;发生下肢深静脉血栓、皮下气肿、血管损伤各1例。阴式组手术时间平均(123.00 ±17.89)min，术中出血量平均(160.00 ±54.77)ml，最多为 200 ml，术中无一例输血;术后体温均＜38.5℃;发生肠道损伤、输尿管损伤各1例。两组患者疾病种类、年龄、术前血红蛋白、合并内科疾病、子宫重量及术后并发症、术后住院时间等差异均无统计学意义(P＞0.05);术前盆腔粘连例数腹腔镜组多于阴式组，术中失血量腹腔镜组优于阴式组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但手术时间、术后排气时间长于阴式组(P＜0.05)。两组患者手术结果见表2。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

子宫大小(n)个月腹腔镜组组别 例数(n)年龄(岁)血红蛋白(ρ/g·L-1)合并内科疾病(n)术前盆腔粘连(n)正常 ＜如孕3个月 ≥如孕3＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 55 46.10 ±4.61 109.08 ±20.31 10 12 20 32 3阴式组 50 45.60 ±5.51 113.61 ±20.55 9 0 32 18 0 P

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)术中失血量(V/ml)肛门排气时间(t/h)子宫重量(m/g)并发症(n)术后住院时间(t/d)腹腔镜组 164.96 ±55.06 108.86 ±92.18 18.05 ±2.36 228 ±153 3 5.67 ±2.01阴式组 123.00 ±17.89 160.00 ±54.77 11.23 ±3.69 201 ±112 2 5.06 ±2.45 P ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 手术方式的选择 手术指征、术者经验及盆腔解剖关系是决定手术方式的要素，保证手术安全、有效是选择手术方式的基本原则［3］。文献报道［4］，VTH术后无切口疼痛，无需使用镇痛剂，手术并发症少，术后恢复正常活动时间短，是较理想的术式。但VTH手术视野较小，不能了解其他脏器情况，且容易损伤邻近脏器，尤其子宫较大(大于如孕3个月)、合并盆腔其他疾病时，经阴操作困难。LTH手术视野更清晰，可全面探查盆、腹腔，尤其合并子宫内膜异位症、盆腔粘连等疾病的患者，腹腔镜子宫切除术避免了阴式手术的困难，更具优势。LTH术中如发现盆腔其他疾病，可同时进行治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道断端悬吊、阑尾切除等。对于复杂病例如盆腔粘连或较大子宫(≥如孕3个月)的患者，腹腔镜手术较阴式手术安全性更高［5］。

3.2 手术疗效 本研究中，腹腔镜组手术时间略长，可能与术者操作经验、手术器械不够精良及患者病情有关。术前评估盆腔粘连(12例)及较大子宫(3例)患者均纳入腹腔镜组，这可能也是手术时间、术中出血量、术后并发症等与其他文献报道不一致的原因［6］。腹腔镜组均使用双极电凝完成操作，对于大血管如子宫动脉的止血，超声刀优于双极电凝。目前我院腹腔镜手术一般使用超声刀，手术时间明显缩短，出血量明显减少，但病例数据较少，尚需进一步观察。腹腔镜组出血量少于阴式组，可能与腹腔镜手术的自身特点有关，腹腔镜术中首先暴露血管，先凝后切，因此出血主要发生在电凝不彻底或损伤血管时;而阴式组虽然预防性缝扎子宫动脉下行支，但手术不够精细，止血被动，因此出血相对略多。阴式组肛门排气时间优于腹腔镜组，可能与阴式手术对肠道干扰小有关。

3.3 手术并发症 腹腔镜手术并发症发生率取决于术前的危险因素、手术指征的掌握及术者的腹腔镜手术经验［7］。本研究中，两组患者并发症发生率差异无统计学意义。发生并发症的患者多为术前手术指征掌握不严格，如平脐的较大子宫选择腹腔镜手术，操作空间有限，手术难度高，导致手术时间延长，术中出血较多，术后并发症如下肢深静脉血栓发生率高等。盆腔粘连严重的患者行阴式手术时，因解剖变异，层次不清，术中出血多，手术时间长，可能损伤邻近器官如肠管、输尿管、膀胱。盆腔粘连、子宫内膜异位症、宫颈肌瘤、既往手术史等均可造成输尿管移位，增加输尿管的损伤几率［8］。因此术前严格把握手术适应证，术者应熟悉盆腔解剖关系，具有丰富的腹腔镜手术及阴式手术经验，具备丰富的腹腔镜下分离粘连及娴熟的镜下缝合技巧［9］。子宫较大、周围粘连的患者，经阴辅以腹腔镜手术可拓宽手术适应证，明显提高手术安全性［10］。

腹腔镜及阴式子宫切除术各有优缺点，相较阴式手术，腹腔镜手术视野更清晰，尤其合并子宫内膜异位症、盆腔粘连等疾病的患者。术前严格评估手术危险因素、把握手术指征并具备丰富的手术经验是减少并发症的关键，因此术者应根据手术指征、自身手术经验及患者情况选择合适的手术方式，以减少并发症、提高手术安全性。

［1］ 苏悦，尹香花，马志松.举宫杯在腹腔镜子宫切除术中的应用价值［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):64-65.

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［5］ 姚书忠.腹腔镜全子宫切除术的应用［J］.中国微创外科杂志，2007，7(4):293-294.

［6］ 沈立翡，喇端端，沈育红，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术适应证的探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(12):727-729.

［7］ 韦继红.腹腔镜子宫切除术的研究进展［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7(4):254-256.

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［10］ 陈卫红，马银芬，陈龙.阴式与腹式全子宫切除术机体应激反应的比较［J］.中国微创外科杂志，2012，12(3):254-256，274.