PK钳联合举宫杯在腹腔镜阔韧带子宫肌瘤切除术中的应用价值

苏 悦，马志松

(扬州大学临床医学院，江苏 扬州，225001)

随着人们生活水平的提高，越来越多的患者要求行微创手术，子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，对于要求保留子宫的患者，腹腔镜子宫肌瘤切除术不失为最适合的手术方式之一。子宫阔韧带肌瘤由于位置特殊，曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证或需慎重操作的指征［1］。文献表明，特殊部位子宫肌瘤是腹腔镜手术中转开腹的第一原因［2］。常见的特殊部位子宫肌瘤包括宫颈峡部肌瘤、阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等，尤以阔韧带肌瘤常见。检索近五年的文献，关于腹腔镜阔韧带肌瘤切除术的报道，更多的是分析手术困难的原因及手术成功的注意事项、技术要领，而关于如何降低手术难度及中转率的文献较少，现将我们的经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2011年3月我院为12例子宫阔韧带肌瘤患者采用举宫杯联合PK钳行腹腔镜阔韧带肌瘤切除术(研究组)，均经病理检查确诊;选取2009年3月至2011年3月18例行腹腔镜手术的阔韧带肌瘤患者作为对照组。两组患者中22例术前经B超检查确诊，10例有月经改变，8例有尿频等压迫症状，12例有腹部手术史。研究组患者平均(39.0 ±5.2)岁，对照组平均(38.9 ±6.3)岁。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿排空膀胱。脐上缘做10 mm切口，穿刺气腹针，证明在腹腔内后注入CO2建立人工气腹，压力维持在13～15 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔镜。直视下分别于左、右下腹部麦氏点穿刺10 mm、5 mm Trocar，耻骨联合上3 cm旁开腹中线3 cm处穿刺5 mm Trocar。在腹腔镜直视下安放举宫杯，注意按宫腔深度调节操纵杆长度，并根据宫颈大小、阴道宽度选择穹窿杯，使杯缘与阴道穹窿充分接触。用举宫杯操纵宫体方向，注意观察瘤体与宫体、瘤体前方与膀胱、侧方与盆壁的关系，辨认输尿管走行。选择合适的切口，用分离钳拎起阔韧带前叶或后叶，直至瘤体，切口应足够大，抓钳钳夹瘤体向外牵拉，将PK钳伸入肌瘤与包膜间的间隙进行电凝，再用剪刀剪开，如此重复，由浅至深，逐渐游离出肌瘤，同时将包膜向下剥离。游离出大部分瘤腔时，找到瘤体与宫体间的蒂部，用PK钳电凝后分离。连续或间断缝合关闭残腔，粉碎机粉碎肌瘤并取出，放置引流管，缝合切口。

1.3 统计学处理 出血量、手术时间采用t检验，中转开腹率、术后病率等采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组相比，研究组手术时间短、出血量少、中转开腹率低、术后病率低，两组差异有统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者均无泌尿系损伤，术后未出现排尿困难或血尿症状。术后随访1个月，复查B超无明显异常。

表1 两组患者手术结果的比较(±s)

表1 两组患者手术结果的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)中转开腹率(%)术后病率(%)术中出血量(V/ml)0.000 0.017 0.043 0.000 40.0 ±18.5 1 2 30.0 ±10.5对照组 72.0 ±28.7 6 8 60.0 ±28.7 χ2或 t值 t=-9.580 χ2=9.21 χ2=3.92 t=-15.120 P值研究组

3 讨论

腹腔镜子宫肌瘤切除术成功完成的常见决定性因素有:肌瘤位置、盆腔粘连程度、肌瘤数量与大小等。文献表明，肌瘤位置是腹腔镜手术成功、中转开腹的主要决定因素［3］，肌瘤数量是影响最小的因素。

阔韧带肌瘤是常见的特殊部位子宫肌瘤，指位于子宫侧壁、向宫旁生长、突入阔韧带两叶间的肌瘤。“真性阔韧带肌瘤”来源于子宫圆韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管的周围组织，“假性阔韧带肌瘤”是子宫浆膜下肌瘤的特殊类型，由宫体或宫颈侧壁肌瘤向阔韧带前后叶腹膜之间生长而引起［4］。由于其位置特殊，腹腔镜手术受视野及不能直接接触的限制，中转开腹率较高，有时止血困难，甚至术后发生泌尿系损伤等并发症。常见的难点有:(1)由于视野的局限性，不能直观判断解剖关系及毗邻器官的关系;(2)阔韧带肌瘤切除术后形成的瘤腔，位置接近盆壁，容易发生弥漫性渗血，使用垂体后叶素等药物止血，效果不明显;肌瘤切除后，瘤腔内的血管往往回缩，再电凝止血很容易损伤血管、输尿管及膀胱;(3)缝合止血困难，容易导致输尿管扭曲，留下后遗症。因此手术成功的关键在于辨清解剖、预防出血及泌尿系损伤。

本研究结果表明，腹腔镜阔韧带肌瘤切除术中使用PK钳联合举宫杯术中出血少，视野清晰，手术时间短，成功率较高，明显优化了手术效果。我们体会:(1)举宫杯有助于分辨解剖，增加膀胱与阴道壁间的张力，使侧穹窿饱满，可清晰地辨别膀胱顶部;且举宫杯上举，输尿管自然滑落。如阔韧带肌瘤向膀胱位置生长，可沿举宫杯打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，使膀胱远离，减少损伤。(2)举宫杯上举，使肌瘤位置明显上移，可增加瘤体与盆壁的距离，改善术野;切除后瘤腔位置变浅，更利于辨别解剖或止血。(3)用PK钳边凝边剪开包膜与瘤体的附着，可避免血管回缩后导致止血困难，并预防出血，手术视野清晰，利于辨认输尿管走行，减少输尿管的损伤几率。(4)阔韧带肌瘤瘤腔缝合技术要求较高。如缝合不好，容易导致输尿管扭曲;因瘤腔内主要为宫旁的疏松组织，如未发生出血，只需缝合表面腹膜关闭瘤腔即可。(5)选择切口应足够大，以方便暴露瘤体与包膜间的间隙，利于止血。切口可根据阔韧带肌瘤突出的位置选择前叶或后叶切口，分离包膜一般由瘤体外侧开始，最后处理瘤体与子宫连接处。(6)术后不会因PK钳的电凝作用而影响产科质量。有学者提出，子宫肌瘤切除术中过多使用电凝，可影响产科质量［5］;本研究中未发现PK钳使用过多而影响子宫肌层切口的修复愈合。PK钳的电凝作用主要针对瘤腔的小血管，剥离时即达到止血效果，对子宫肌层伤害较小。(7)肌瘤剥离过程中，随着包膜与瘤体间的逐步分离，输尿管位置逐渐下移，电凝时PK钳紧贴瘤体，不会损伤输尿管。(8)操作应轻柔，尽量做到无血分离，不要用力过度提拉肌瘤或撕扯包膜，剥离时及时止血，以免出血积蓄后影响术野。

腹腔镜手术要求术者具备熟练的开腹手术基础，尤其对盆腔解剖了如指掌，有足够的判断力与勇气，具有巧妙应用现有医疗器械降低手术难度、改善术野的重要技巧。阔韧带子宫肌瘤并非腹腔镜手术的禁忌证，PK钳联合举宫杯的使用可降低手术难度，优化手术效果。而操作过程中还有很多技巧需灵活掌握与应用，尚需我们不断探讨。

［1］ 夏恩兰.腹腔镜治疗子宫肌瘤进展［J］.实用肿瘤杂志，2004，19(1):9-11.

［2］ 吴丽芳，万择秋，孟迪云，等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术中转开腹的有关因素分析［J］.中国微创外科杂志，2012，12(4):319-321.

［3］ Altgassen C，Kuss S，Berger U，et al.Complications in laparoscopic myomectomy［J］.Surg Endosc，2006，20(4):614-618.

［4］ 曹泽毅.妇科肿瘤学［M］.北京:北京出版社，2000:699-705.

［5］ Hockstein S.Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy.A case report［J］.J Reprod Med，2000，45(2):139-141.