腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效分析(附44例报告)

骆小英

(淮安市楚州中医院，江苏 淮安，223200)

异位妊娠是临床常见的妇科急腹症，具有发病急、进展快等特点。资料表明［1］，异位妊娠约占全部妊娠的1%，其病死率约占孕产妇死亡总数的10%。近年，随着人工流产、药物流产及盆腔炎等妇科疾病的增加，异位妊娠发病率呈逐年上升趋势，早期诊断与治疗是预防异位妊娠出血性休克与死亡的关键［2］。治疗上，临床多以手术治疗为主，虽然开腹手术效果较好，但手术创伤大、并发症多、术后康复较慢，给患者带来巨大痛苦与不便。随着微创技术的发展与完善，腹腔镜手术已逐渐应用于临床，且具有患者创伤小、康复快、并发症少等优点，目前已成为治疗异位妊娠较佳的手术方案［3］，为进一步探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床价值及优越性，本文对比分析了开腹手术与腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床效果及安全性，旨在为临床治疗异位妊娠提供更为可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年10月至2011年10月我院收治85例异位妊娠患者，术前均经超声检查及血β-HCG、后穹窿穿刺确诊为异位妊娠。超声检查均提示宫内无妊娠囊，附件区可探及混合性包块。患者入院时均有停经史及阴道不规则出血，不同程度的下腹部疼痛，尿HCG、血β-HCG均呈阳性表现。排除伴有严重休克、血液动力学不稳定、合并盆腔粘连及严重器质性疾病的患者。根据手术方式将85例患者随机分为腹腔镜组与开腹组。两组患者均在知情自愿的情况下签署手术知情同意书，腹腔镜组44例患者，21～42岁，平均(26.85±5.32)岁;其中输卵管妊娠39例，间质部妊娠3例，卵巢妊娠2例;初产妇19例，经产妇25例。开腹组41例患者，20 ～41 岁，平均(25.32 ±5.18)岁;其中输卵管妊娠37例，间质部妊娠2例，卵巢妊娠2例;初产妇17例，经产妇24例。两组患者在年龄、妊娠部位、临床体征等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 采用全麻或腰硬联合麻醉。术前常规予以抗生素抗感染治疗。患者取平卧位，脐下缘做1 cm切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg。成功建立气腹后置入腹腔镜，探查盆腔情况，在腹腔镜直视下分别于下腹两侧或同侧做5～10 mm切口，置入手术器械，根据妊娠囊的部位、有无破裂及生育要求选择术式。(1)输卵管切除术:首先分离粘连部位，游离妊娠输卵管，于输卵管宫角正常部分用双极电凝凝固，切断输卵管及其系膜，切除输卵管。有绝育要求的患者，可于对侧输卵管峡部切断并切除1 cm。(2)输卵管切开取胚术:提起输卵管，于妊娠包块突出部分用单极电凝做纵行切口，切开输卵管后用无损伤手术钳取出妊娠物及血块。(3)输卵管挤胚术:对于输卵管伞端妊娠患者，可在内凝止血后挤出胚胎组织或用吸管由伞端吸出。(4)子宫角切除术:对于子宫角妊娠患者，可自输卵管伞端开始凝切，再逐渐凝切至系膜、峡部，用双极电凝切除宫角包块，局部缝合、止血。(5)卵巢部分切除术:对于卵巢妊娠患者，可在含有妊娠物的卵巢部位楔形切除，切除后双极电凝或缝合切口。如术中出血量较大、盆腔粘连较严重，可及时中转开腹，以免延误病情。

1.2.2 开腹手术组 采用腰硬联合麻醉，术前常规予以抗生素抗感染治疗。患者取平卧位，直视下行开腹手术治疗，根据患者情况行输卵管切除术、输卵管切开取胚术、输卵管挤压取胚术等。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、排气时间及下床活动时间等相关指标，并于术后第7天测定血β-HCG水平，测定标准为β-HCG≥20 U/L为阳性，β-HCG＜20 U/L为阴性。术后第28天测定两组患者输卵管通畅情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利完成，无皮下气肿、切口感染等并发症发生。术后临床症状基本消失，增粗的输卵管及子宫角均恢复正常，患者均痊愈后出院。

2.1 两组患者手术情况的比较 腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后排气时间及下床活动时间均明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况的比较(±s)

表1 两组患者手术情况的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)排气时间(t/h)下床活动时间(t/h)腹腔镜组 44 48.56 ±5.83 28.45 ±3.85 8.79 ±2.57 11.59 ±4.＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 57开腹组 41 60.21 ±7.12 52.69 ±4.76 20.48 ±4.56 22.36 ±4.68 t值 5.262 12.358 14.525 11.528 P

2.2 两组患者术后血β-HCG水平变化及输卵管通畅情况 术后第7天，腹腔镜组中3例患者血β-HCG呈阳性，占6.82%;开腹组亦有3例患者血β-HCG呈阳性，占7.32%;两组相比差异有统计学意义(χ2=5.336，P ＜0.05)。术后第 28 天，腹腔镜组40例(90.91%)患者输卵管通畅，开腹组为37例(90.24%)，两组相比差异无统计学意义(χ2=0.328，P ＞0.05)。

3 讨论

异位妊娠是受精卵未能在正常子宫体腔内着床及发育的妊娠现象，属妇科常见急腹症之一。近年，随着人工流产、药物流产及盆腔炎等妇科疾病的增加，其发病率呈逐年上升趋势，其治疗包括保守性与手术治疗，目前临床治疗仍以手术为主。传统开腹手术虽具有较好的疗效，但手术创伤大、术中出血量多、术后康复较慢，给患者的生理与心理带来了很大影响。随着微创技术的发展与完善，腹腔镜技术已逐渐应用于临床，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的首要选择。

腹腔镜手术治疗异位妊娠，不仅可探查盆腔内病变情况，而且可在盆腔封闭的情况下进行手术操作，避免了腹腔内脏器的暴露与损伤，减少了输卵管与周围组织的粘连，有效保证了输卵管的畅通与损伤程度［4］。由于腹腔镜手术创伤较小、术中出血量较少，手术时对机体的损伤远远低于开腹手术，因此术后胃肠功能恢复较快、禁食时间较短，从而减轻了患者的生理与心理损伤程度［5］。此外，腹腔镜手术可根据患者的具体情况予以不同的手术处理。对于无生育要求或输卵管损害严重的患者，可直接行输卵管切除术。对于有生育要求，且病灶未破裂的输卵管壶腹部或峡部妊娠患者，可行输卵管切开取胚术，以有效治疗异位妊娠，将创伤降至最低，并保护患者的生育能力，临床效果显著。对于妊娠部位在输卵管伞端或靠近输卵管壶腹部的患者，可行输卵管挤胚术。对于输卵管间质部妊娠或宫角妊娠患者，可行子宫角切除术。卵巢妊娠患者，可行卵巢部分切除术。腹腔镜手术适于输卵管未破裂或已破裂但血液动力学稳定的患者。但由于腹腔镜手术的特殊体位及气腹的相关影响，可加重呼吸、循环系统负担，异位妊娠合并失血性休克的患者，由于腹腔内积血较多，压力较高，进气缓慢，麻醉及手术风险、难度相应增加，因此选择腹腔镜手术仍有顾虑。但对于经验丰富的术者而言，选择合适的麻醉方式及先进的心电监护措施，给予必要的支持治疗，术中恰当处理，异位妊娠合并内出血的患者即使血液动力学发生改变，仍可完成腹腔镜手术。但术中操作困难、发生难以控制的出血等情况应适时中转开腹，以免给患者造成额外负担［6］。对于快速补充血容量仍难以纠正的重症休克患者，不宜行腹腔镜手术。

持续性异位妊娠是最常见的并发症，主要表现为术后血β-HCG下降缓慢，每2～3 d下降＜20%或上升，部分患者因腹痛、内出血需药物治疗或再次手术治疗。因此，术后需动态监测血β-HCG。本研究中，两组手术均顺利完成，术后临床症状基本消失，增粗的输卵管及子宫角均恢复正常，患者均痊愈出院;腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后排气时间及下床活动时间、术后第7天血β-HCG阳性率均明显低于对照组;两组患者术后输卵管通畅率差异无统计学意义，表明腹腔镜手术治疗异位妊娠与开腹手术具有相同的手术效果，但腹腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、术后康复快等优点。一般认为，腹腔镜手术由于CO2气腹的原因，术后容易发生皮下气肿等并发症;而开腹手术由于切口较大，术后容易发生切口感染等并发症［7］。本研究中均未发生皮下气肿及切口感染等并发症，这可能与术者操作熟练程度及病例数较少有关。笔者认为，就腹腔镜手术而言，手术时严格无菌操作及熟练的操作技术是确保手术成功、减少术后并发症的关键。对于两组患者持续性异位妊娠发生率及正常受孕率，笔者尚在进一步随访观察中，需待进一步研究探讨。

总之，腹腔镜手术治疗异位妊娠可达到开腹手术的疗效，但腹腔镜手术具有患者创伤小、出血少、康复快等优点，可作为治疗异位妊娠的首选术式。

［1］ 戴红英，崔竹梅，赵淑萍.异位妊娠的腹腔镜手术临床分析［J］.中国内镜杂志，2006，12(5):481-483.

［2］ 吴美琴，方磊，宋晓婕，等.腹腔镜与开腹手术治疗输卵管妊娠的疗效比较［J］.数理医药学杂志，2008，21(3):291-293.

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［5］ 谷香珍，郭家彬，汪桂兰.腹腔镜在异位妊娠手术中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(2):156.

［6］ Soriano D，Yefet Y，Oelsner G，et al.Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1997，4(3):363-367.

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