腹腔镜大子宫全切术的临床体会

蒋 蓉，董俊英

(汉中市人民医院，陕西 汉中，723000)

腹腔镜手术的视野暴露非常重要，如视野暴露困难，则手术时间延长且并发症发生率显著提高。针对腹腔镜大子宫全切术空间小、暴露困难的问题，我院在标准腹腔镜子宫全切术的基础上，对手术方式进行了改良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将267例患者分为对照组与研究组，其中对照组(子宫萎小至如孕11周)189例，患者39～65岁，平均(49.18±3.74)岁;子宫肌瘤103例，子宫腺肌病47例，两者并存21例，功能失调性子宫出血5例，子宫内膜复杂性增生过长9例，宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级4例，有手术史31例(剖宫产5例、附件手术10例、绝育16例)，占16.40%。研究组(子宫如孕12～22周)78例，患者41～62岁，平均(48.64±1.85)岁;子宫肌瘤65例，子宫腺肌病5例，两者并存8例，有手术史12例(剖宫产1例、附件手术3例、绝育8例)，占15.38%。两组患者均已婚，术前常规行妇科检查、B超检查、宫颈细胞学检查或阴道镜活检，月经过多及可疑病例常规分段诊刮，以排除恶性病变。术前3 d均行阴道、肠道准备，两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位。对照组按标准腹腔镜子宫全切术［1］操作;研究组行改良式腹腔镜子宫全切术，术前留置尿管。

1.2.1 对照组 建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，脐轮上缘穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，分别于左(10 mm、5 mm)、右(5 mm)下腹穿刺Trocar，置入器械。留置尿管，经阴道放置合适的举宫器，患者取头低足高位。将举宫器前举并偏向一侧，双极电凝后用剪刀剪断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带;用单极电钩打开阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜返折，分离膀胱间隙，下推膀胱至宫颈外口水平以下。分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动静脉，于峡部水平双极电凝并剪断子宫动静脉;双极电凝后剪断主韧带、子宫骶骨韧带;同法处理对侧韧带及血管。用单极电钩环形打开阴道穹窿，切除子宫后经阴道取出，镜下用“0”号可吸收线连续锁边缝合阴道残端，间断缝合后腹膜3针。冲洗腹腔，盆底留置橡皮引流管1根，取出器械，排出CO2，腹壁1 cm切口缝合1针。

1.2.2 研究组 脐孔上缘穿刺气腹针，注入CO2，压力维持在12 mmHg。脐轮上缘3～5 cm处(李黄点)［2］穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，如腹部有纵切口手术史，可切开腹壁10 mm建立气腹并置镜，左下腹10 mm、右下腹5 mm切口均上移2～3 cm，左中腹部(左下腹与脐上穿刺孔连线中点偏外侧1～2 cm处)穿刺5 mm Trocar，置入器械。留置尿管，经阴道放置合适的举宫器，患者取头低足高位。将举宫器偏向一侧，用超声刀切断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带;用超声刀打开阔韧带前后叶至子宫骶韧带水平，打开膀胱腹膜返折，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至宫颈外口水平以下。分离宫旁疏松结缔组织，举宫器用力向一侧上方推移子宫，同时镜体旋转90度，暴露子宫动静脉，双极电凝后用超声刀切断双侧子宫动静脉，扩大左下腹切口至16 mm，置入电动子宫粉碎器，将子宫旋切至如孕60+天。对于浆膜下肌瘤，先双极电凝肌瘤蒂部，将肌瘤旋切缩小后再施术。对于子宫底、子宫前后壁或特殊部位(阔韧带、峡部、子宫侧壁)肌瘤影响手术视野时，处理子宫血管后可先剥离肌瘤，暂置于子宫直肠陷窝;用超声刀切断主韧带、子宫骶骨韧带;用举宫器顶起穹窿，打开前穹窿，助手将举宫杯的长缘旋转至侧穹窿，尽量将举宫器向对侧上举并向上方旋转15度，暴露侧穹窿，分别由两边侧穹窿打开至后穹窿汇合，子宫离体，切除子宫及剥离的子宫肌瘤自阴道取出，送快速冰冻病理检查，用碘伏纱布填塞阴道防止漏气。镜下用“0”号可吸收线连续锁边缝合阴道残端，间断缝合后腹膜3针。冲洗腹腔，盆底留置橡皮引流管1根，取出器械，排出CO2，腹壁≥1 cm的切口缝合1针。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标:手术时间、术中出血量、切口长度;(2)术后恢复指标:肠功能恢复时间、患者下床时间、术后3 d平均体温、发热持续时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间;(3)并发症;(4)随访。术中出血量为吸出的液体总量减去冲洗液量+血纱布。手术时间自人工气腹至缝合腹壁切口。腹腔镜切口长度为4个切口的长度相加。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 10.0统计软件。数据以(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 研究组手术时间、切口长度稍长于对照组(P＜0.05);术中出血量两组差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组中2例中转开腹(盆腔严重粘连1例、宫颈肌瘤1例)，中转率2.56%;对照组中19例中转开腹(盆腔严重粘连4例、阔韧带肌瘤7例，峡部肌瘤3例，宫颈肌瘤3例，子宫体前、后壁较大肌瘤2例)，中转率10.05%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 术后恢复指标 两组患者肠功能恢复时间、患者下床时间、术后3 d平均体温、发热持续时间(有两次体温≥37.4℃)、术后抗生素使用时间、术后住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 并发症 研究组发生输尿管损伤1例，术后10 d阴道突然大量流液，双J管插入失败，于术后第13天开腹行输尿管膀胱置入术，留置双J管，术后3个月拔管，痊愈;阴道残端出血1例，于术后第21天阴道残端少量出血，量约5 ml，检查系残端缝合线松脱，创面出血，喷洒云南白药并纱布压迫1次，血止;肩痛1例，术后3 d逐渐缓解。对照组发生输尿管损伤1例，术中合并子宫内膜异位症行盆腔粘连松解，术毕检查右侧输尿管远端增粗明显，遂行双J管插入，术后3个月取管，痊愈;肠穿孔1例，子宫离断后，助手用弯钳钳夹宫颈向阴道传递时，弯钳自肛门穿出，考虑直肠前壁穿孔，遂请外科经阴道行穿孔修补术，术后观察1周无异常，痊愈出院;皮下血肿1例，术毕拔出左下腹Trocar后，局部很快出现血肿，立即压迫并用4号丝线腹壁全层缝合2针血止，5 d拆线，1周后淤血消退;双眼睑结膜炎1例，术毕患者自感双眼畏光、流泪、胀痛，经外用滴眼液后症状缓解;阴道残端出血2例，分别于术后第16天、第25天阴道残端迟发性出血，色红，量5～20 ml，检查系残端缝合线松脱，创面出血，1例予以喷洒云南白药并纱布压迫1～2次，血止，另1例顽固性出血，经阴道用“0”号可吸收线再次“8”字缝合残端出血处1针，血止;1例术后2个月残端赘生物形成，经摘除后送病检，提示肉芽组织;下肢静脉血栓1例，经溶栓治疗1个月，痊愈。两组患者并发症差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.4 随访 术后随访3～40个月，分别于第1、2、3、6、12个月进行随访，此后每1年随访一次。随访内容:询问自觉不适、妇科检查阴道残端恢复情况。对照组随访179例，随访率94.71%;研究组随访74例，随访率94.87%。对照组术后1～6个月自感腹胀不适3例，脐部穿刺孔不适1例;研究组腹胀不适1例，左下腹最大切口不适1例。两组患者随访不适率差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者观察指标的比较(±s)

表1 两组患者观察指标的比较(±s)

组别 例数(n)术中出血量(V/ml)手术时间(t/min)中转开腹［n(%)］排气时间(t/h)下床时间(t/h)术后3 d平均体温(θ/℃)研究组 78 102.68 ±35.63 136.09 ±28.74 2(2.56)＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 45.61 ±6.82 23.34 ±6.76 37.5 ±0.6对照组 189 96.32 ±27.41 117.65 ±31.29 19(10.05)44.24 ±6.15 21.78 ±6.34 37.4 ±0.7 P

续表1

3 讨论

3.1 改良方式 (1)针对腹腔镜大子宫全切术空间较小、暴露困难的问题，我们根据子宫大小将观察孔上移至脐上3～5 cm处，即李黄点;其余3个切口均上移2～3 cm，第4个切口位于左下腹与脐上穿刺孔连线中点偏外侧1～2 cm处;盆腹腔视野暴露较宽广，操作更方便。(2)处理子宫血管时，举宫器用力向一侧上方推移子宫，同时镜体旋转90度，以暴露子宫动静脉。(3)子宫动静脉先双极电凝再用超声刀切断。对于双极电凝处理不彻底的血管，超声刀再次加强凝固后切断，可减少出血。(4)旋切部分宫体组织［3］:处理完双侧子宫动静脉后，先旋切子宫缩小后再处理主韧带、子宫骶骨韧带，以便于暴露盆腔。(5)先处理子宫肌瘤。浆膜下肌瘤，先双极电凝肌瘤蒂部，肌瘤旋切缩小后再施术。对于子宫底、子宫前后壁或特殊部位(阔韧带、峡部、子宫侧壁)肌瘤影响手术视野时，子宫血管处理后，可剥离后暂置于子宫直肠陷窝，待子宫切除后一并经阴道取出，不必扩大切口及旋切，既减少了创伤又缩短了手术时间。(6)大子宫上举困难，阴道后穹窿暴露差，直接打开较困难。我们常规先打开前穹窿，助手将举宫杯的长缘旋至侧穹窿，并尽量将举宫器向对侧上举并向上方旋转15度，暴露侧穹窿，分别自两边侧穹窿打开至后穹窿汇合，子宫离体。(7)经阴道取出子宫后碘伏纱布填塞阴道，既可防止漏气，又可消毒。

3.2 并发症及防治 国内文献报道［4-5］，腹腔镜子宫全切术的并发症发生率为2.39% ～5.67%。据统计，我院腹腔镜手术并发症发生率为4.12%，其中对照组为 4.23%，研究组为 3.85%。文献报道［6］，腹腔镜手术经验不足1年的术者并发症发生率明显高于手术经验丰富的术者。我院腹腔镜子宫全切术的并发症主要发生在开展1年内，系手术器械不熟练，操作技巧掌握不充分，对手术并发症认识不足，预防措施不完善所致。(1)输尿管损伤。我院发生输尿管损伤2例，分别发生在开展的第6个月、第9个月，1例子宫如孕18周大，1例子宫肌瘤合并子宫内膜异位症，盆壁粘连。腹腔镜妇科手术输尿管损伤主要发生在子宫手术中［7］。盆腔粘连、子宫内膜异位症、宫颈肌瘤、子宫过大、既往手术史等均可造成输尿管移位，增加输尿管的损伤几率［8］。输尿管损伤多因处理子宫血管时电热损伤所致，研究表明［6］，双极电凝时距电极1 cm的周围组织温度升高可超过40℃。因此双极电凝时，器械与输尿管间的距离必须大于1 cm。电凝时间较长时，仍有引发邻近脏器间接电热损伤的可能。术中及时发现、立即修复是治疗输尿管损伤的最好时机。因此，子宫全切除术结束时，应检查输尿管，观察其蠕动，检查有无增粗。术中发现时，可插入双“J”管，或行输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术;术后发现可在膀胱镜下于输尿管内置入双“J”管，保守治疗，期待输尿管漏自行愈合;如保守治疗失败，可行输尿管膀胱再植术。(2)眼睑结膜炎。本研究中发生双眼睑结膜炎1例，可能与头低足高位及全麻后眼睑不能闭合有关，应用滴眼药后症状缓解;术中应注意遮盖保护患者双眼。(3)肩痛。发生肩痛1例，考虑与CO2弥散、腹腔内积液有关［9］，术毕吸尽腹腔积液，排空CO2并放置腹腔引流管。(4)皮下血肿。与穿刺孔位置选择不当、伤及腹壁下动脉及切口较大有关，穿刺时应避开腹壁小动脉、切口大小合适，以降低发病率。(5)阴道残端出血。可能因炎症、残端组织水肿及患者对可吸收线的排斥反应，缝线不能吸收自残端松脱并反复磨损阴道残端，导致残端血管裸露出血［5］，本研究发生3例。术后应加强对患者的随访，对于术后阴道反复排血性液体的患者，应行阴道检查，局部使用消炎止血类药物并予以纱布压迫;血管活动性出血，可缝合止血。绝经者可适当补充少量雌激素，以促进阴道顶端黏膜增生创面的愈合。(6)下肢静脉血栓。可能与手术体位、手术时间及患者肥胖、高血糖、高血压、高血脂、高血粘度等有关，本研究发生1例。入院前应积极控制内科疾病，术前摆放截石位时注意双侧腘窝架空，以免腘窝血管压迫时间过长;尽量缩短手术时间，血液粘稠度高于正常的患者，术后避免使用高渗液体静滴，以防止术后静脉栓塞;手术时间＞3 h时，术后可弹力绑带绑腿，并嘱患者尽早下床活动，多做床上运动或间断腿部按摩，以增加局部血液循环;对于高危人群，可预防性抗凝治疗。(7)肠穿孔。本研究发生1例，可能与子宫离断后腹压骤减、视野暴露不清及操作粗暴有关。术中操作应轻柔、细致。(8)阴道残端肉芽组织。本研究发生1例，考虑系阴道残端缝线异物长期刺激所致，术中避免过多缝合及线结。

总之，视野暴露困难、盆腹腔粘连、盲目钳夹电凝止血、手术操作不熟练、操作粗暴是造成手术并发症的主要原因。腹腔镜手术并发症发生率随手术经验的增加而减少，随手术范围的扩大及难度的增加而增加，为减少手术创伤与并发症，术者需加强腹腔镜基本操作的培训，提高处理复杂腹腔镜手术的能力;根据患者的具体情况及术者的技术水平选择适当的手术方式，以保证腹腔镜手术的效果，达到微创目的。

3.3 注意事项 保证手术成功的关键在于:(1)术前充分评估患者。包括积极治疗内科合并症，待病情稳定后施术;术前充分肠道准备。(2)术中注意事项:①术前摆放截石位时，患者臀部应外露手术床边3～5 cm，以利举宫;注意架空腘窝，术中避免压迫大腿;②根据子宫大小选择合适位置建立操作孔;③双极电凝子宫动脉前应打开阔韧带前后叶，下推膀胱返折腹膜，远离输尿管，分离宫旁组织，暴露子宫动脉，以免电灼输尿管;④经腹腔缝合阴道残端时注意两侧角的缝合，一定要进针并打结在侧角外0.5～1 cm处，进针距阴道壁边缘不得少于0.5 cm;⑤手术结束前检查双侧输尿管，了解有无增粗及输尿管蠕动情况;⑥术毕吸净腹腔积液，盆底放置橡皮引流管1根，以利于腹腔渗液及残存CO2的排出，降低盆腔粘连及肩痛的发病率;(3)术后管理:积极预防静脉血栓、肠梗阻的发生，尽早活动，必要时加用药物防治。

3.4 改良式腹腔镜手术在大子宫全切术中的安全性、可行性 腹腔镜手术由于切口小、出血少、全身影响小、免疫抑制轻、并发症少、术后疼痛轻、康复快、术后病率低而备受青睐。改良式腹腔镜大子宫全切术除子宫＞如孕22周、腹腔内广泛粘连或手术局部严重粘连不宜行腹腔镜外，其余适应证、禁忌证同开腹手术。

本研究中，研究组手术时间稍长于对照组，分析主要耗时在旋切子宫，由扩大左下腹切口至子宫旋切缩小至如孕2+月，需20～40 min。腹腔镜大子宫全切术的操作难度需要适应过程，即操作具有渐进性，随着镜下操作水平的逐渐熟练，手术时间可进一步缩短［10］。

任何外科手术都会发生并发症，腹腔镜手术也不例外。随着腹腔镜技术的广泛应用，其并发症呈上升趋势。文献报道［11］，当子宫＞如孕3个月时，由于盆腔空间小，操作更困难，可增加手术并发症。本研究并发症发生率为4.12%，其中对照组为4.23%，研究组为3.85%;两组患者并发症发生率差异无统计学意义。虽然改良式腹腔镜大子宫全切术手术步骤较多，操作相对复杂，耗时稍长，但只要术者熟悉解剖关系，操作规范，娴熟使用操作器械，并发症发生率可降低。因此，改良式腹腔镜大子宫全切术并不增加并发症发生率。

改良式腹腔镜大子宫全切术安全、可行，术者操作技巧熟练、适应证选择合理、围手术期管理严格，并不增加术后病率，适于临床应用。

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