腹腔镜、胆道镜引导下钬激光碎石术治疗肝内外胆管结石的临床体会

王京涛，付云强，刘家宏，韩宗文

(潍坊市中医院，山东 潍坊，261041)

自2007年，我科开始施行术中胆道镜探查、经T 管窦道胆道镜取石等术式，随后开展了腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T 管引流术。随着手术经验的积累，我们发现只要无肝脏萎缩(或纤维化)、肿瘤，部分肝内外胆管结石患者仍可行微创手术，从而避免了开腹手术及肝脏切除。为此自2008年1月我们开展了腹腔镜、胆道镜引导下钬激光碎石术，对于术中取石困难或结石较多、不能一次取净的患者，术后可经T 管窦道再次取石。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组45 例患者中男21 例，女24 例，占同期胆道结石患者的7%;38～76 岁，平均(60 ±11)岁，合并高血压12 例、糖尿病8 例、肝囊肿1 例、肝血管瘤1 例，其合并症均无需手术处理。患者均有反复胆道感染病史;其中左肝管结石25 例，右肝管12 例，左、右肝管8 例;42 例合并胆总管结石，31 例合并胆囊结石;胆总管直径均大于1 cm。患者均经彩超、CT 检查确诊。排除需行开腹肝切除术的患者。

1.2 使用设备 奥林巴斯高清腹腔镜，奥林巴斯P-60 胆道镜及取石网篮，美国奥狄斯钬激光。

1.3 手术方法 腹壁Trocar 的放置同四孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，首先游离胆囊三角，切断胆囊动脉，将胆囊从胆囊床分离下来，暂不离断胆囊管，留作牵引。用电钩切开胆总管前壁1～1.5 cm，胆总管结石可用冲洗、器械挤压或胆道镜下网篮取石等方法取出，肝内胆管结石先用胆道镜直视下网篮取石;直径＞0.5 cm 的结石，钬激光碎石后取出，一般1.5 h 内完成取石或用水量吸收不超过1 000 ml 为宜。如结石未取净，可留待术后6 周经T 管窦道胆道镜取石。放置T 管，镜下用3-0 可吸收线缝合胆总管，夹闭胆囊管，切除胆囊，取出标本，彻底冲洗腹腔，放置腹腔引流管后结束手术，腹壁切口用胶带粘贴。本组7 例患者术后结石残留，术后6 周经T 管窦道行胆道镜引导下钬激光碎石取石术。

2 结 果

45 例患者中3 例中转开腹;42 例成功完成手术，手术时间90～150 min，平均(110 ±16)min。术后残留结石7 例，6 例一次取石成功，1 例两次取石成功;术后均有轻至中度肝功损害，对症治疗后痊愈;1 例少量胆漏，经引流治愈，无切口感染、血栓等其他并发症发生。

3 讨 论

肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，其病因较复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石多为含有细菌的棕色胆色素结石，沿肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶的结石，多见于肝左外叶、右后叶，与此两肝叶的胆管与肝总管汇合的夹角大、胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石容易进入胆总管，因此可并发胆总管结石［1］。

3.1 肝内胆管结石的治疗原则 尽可能取净结石、解除胆道梗阻与狭窄、去除病灶，并通畅引流，以防止术后结石复发。肝内胆管结石以手术治疗为主，治疗方法有胆管探查取石、胆肠内引流、肝叶切除术等［2］。但由于肝内结石分布广泛，单纯行肝叶切除及胆管切开取石术患者创伤大、出血多，且不能取净多发或深部的结石，术后结石残余率为40%以上，肝内结石残余率可高达96%［3］，纤维胆道镜为术中、术后残余结石这一难题开辟了行之有效的治疗方法，结石取净率高达97%～99%［4］。胆道镜的应用使术中可在直视下处理肝内外胆管结石，避免了取石的盲目性，但仍存在一定的失败率，主要与胆道镜的弯曲角度、镜身粗细、胆管扩张程度及术者熟练程度有关。

胆道镜操作的熟练程度我们称之为胆道镜技术。胆道镜技术的发展开辟了治疗肝内胆管结石较理想的途径，但对于结石直径＞1.0 cm、嵌顿或铸形结石，内镜下取石很难成功，需碎石治疗。钬激光是新型的外科手术激光，波长2 100 nm，处于人眼不可见的中红外区域，腔镜手术中可通过软光纤传送至人体内部。由于钬激光对组织穿透度较小，脉冲持续时间较短(约为0.125 ms)，远远小于组织的热传导时间(1 ms)。因此，对周围组织的热损伤最小。此外，钬激光波长恰好位于水的最强吸收区域，在与水接近的人体体液中可产生高能量的共振。碎石时光纤末端首先与结石表面接触，然后发射激光，结石表面的水被气化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂，水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤［5］。

3.2 钬激光应用的注意事项 (1)由于钬激光光纤较硬，将激光光纤一次性先插至胆道镜头端，与胆道镜同时进入胆管，这样操作较方便、快捷;(2)碎石过程中应持续加压送水，以保证术野清晰，不损伤胆管壁，同时将结石碎屑、小结石冲出胆管;(3)结石较大(直径≥0.5 cm)时必须先碎石再取石，否则一旦网篮套住结石不容易取出，释放网篮内结石会非常困难!(4)脉冲宽度350 μs，输出功率≤10 W足以击碎各种胆管结石;(5)胆总管切口右侧放置小纱布，利于结石碎屑及结石碎块的收集、取出;(6)碎石冲洗出的液体应及时吸净，计算液体冲洗与吸出量，两者之差作为机体吸收量，必要时术中可应用利尿剂。

总之，在熟练应用腹腔镜胆道镜的基础上，为肝内外胆管结石患者行腹腔镜、胆道镜联合胆囊切除、胆总管切开取石、钬激光碎石取石、T 管引流术是可行的，使患者免除了切肝、开腹的痛苦，同时完整保留了Oddi 括约肌，术后并发症发生率低。对于肝内胆管结石较多、一次取石困难的患者，术后可经T管窦道再次用钬激光碎石取石。随着胆道镜、钬激光的普及应用，相信此术式会有更广泛的应用前景。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:545-549.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:1810-1816.

［3］黄志强，黄晓强，宋青.黄志强胆道外科手术学［M］.2 版.北京:人民军医出版社，2010:129-130.

［4］张宝善.术后肝胆管残余结石的胆道镜治疗［J］.临床外科杂志，2005，13(7):406-407.

［5］冯秋实，张宝善，魏九九，等.疑难肝内结石的胆镜治疗［J］.中华肝胆外科杂志，2000，6(3):168-169.