妊娠期腹腔镜手术的应用

冷金花，林 荭

(中国医学科学院北京协和医院，北京，100730)

近年，随着腹腔镜技术的发展及手术经验的累积，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。由于妊娠期独特的生理特征及改变，施行腹腔镜手术时应充分考虑母婴两方面的因素，手术技巧及注意事项也与非孕期有所不同。大量病例报告及对照试验均证实妊娠期腹腔镜手术是安全、有效的。妊娠期妇女中，每500～635人中即有1例需接受非产科因素的腹部手术［1］。资料显示，美国每年有近80 000名妇女于妊娠期接受手术治疗［2］。妊娠期手术的常见病因包括急性阑尾炎，胆囊炎及卵巢囊肿、附件包块扭转、破裂等，手术方式包括开腹、腹腔镜。最初，妊娠被列为腹腔镜手术的绝对禁忌证，自上世纪90年代以来，随着腹腔镜技术的发展、手术经验的积累，以及大量妊娠期腹腔镜手术成功案例的报道，妊娠已不再是腹腔镜的禁忌证［3-4］。现代观点认为，妊娠期腹腔镜手术是安全、有效的［4-5］，且与开腹手术相比，腹腔镜手术具有独特优势，术野更开阔，术后康复快，麻醉药物使用量少，对胎儿呼吸抑制小，切口感染及切口疝发生率低［5］。

1 妊娠期腹腔镜手术的指征及时机

妊娠期行腹腔镜手术需同时考虑母婴两方面的因素，在保证母亲安全的基础上使胎儿风险最小化［6］。手术分为应对各种急腹症的急诊手术与择期手术，前者包括保守治疗失败的急性阑尾炎，胆囊炎，胆源性胰腺炎，附件包块扭转、破裂等，适应证同非孕期患者［4］，此类疾病往往发展迅速，病情较重，需急诊手术，延误诊治将严重危害母婴安全，腹腔镜探查可在明确诊断的同时进行治疗，避免了放射性检查对胎儿的损害［6］;后者包括持续存在的卵巢囊肿、肾及肾上腺肿瘤等。目前观点多认为腹腔镜在妊娠各时期的应用是安全的［4-6］，但在临床实践中，对于孕早期出现的非急症，手术多延迟至孕中期进行;而发生于孕晚期的非急症，则多延迟至产后［5］。

以妇产科最多见的卵巢囊肿为例，在妊娠期妇女中发生率为1/81～1/8000［7］，多于孕早期经超声检查发现。大部分囊肿为良性，以畸胎瘤(25%)、功能性囊肿(17%)多见［8］，恶性仅占 2% ～8%［7］，其中生理性囊肿多于孕中期自然消退。目前多认为孕16周后持续存在、有症状的、包块直径＞6 cm有扭转、破裂、感染、出血可能及恶性可能性大的囊肿可择期手术切除［4，8］。手术多选择在孕中期，此时功能性囊肿多已消退，且胎儿各器官已基本成型，子宫体积适中，可保证良好的手术视野，子宫较稳定，不易激惹，流产率最低(5%)［9-10］。

2 妊娠期腹腔镜手术的技巧与注意事项

妊娠期腹腔镜手术的技巧、注意事项与非孕期有所不同，这与妊娠期的生理改变有关，需注意以下几点。

2.1 体位 患者取仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血流减少，心输出量降低，血压下降，胎盘灌注减少。因此，患者宜取左侧倾斜卧位，可使心输出量增加 20%［5］。

2.2 气腹 气腹是影响妊娠期腹腔镜手术安全性的重要问题之一，受到广泛关注与讨论，主要因:(1)孕妇的膈肌随增大的子宫上移，导致肺功能残气量与残气容积降低，气腹增加膈肌上移程度，可能加重已有生理状态下肺功能受限程度。(2)注入的CO2在腹腔内发生交换，加重母婴CO2负担［5］。以上两点均有导致胎儿发生缺氧、酸中毒的可能。动物实验表明，CO2气腹可造成胎羊酸中毒［11-12］;但在人类研究中尚未发现此现象［4，13］。术中应在保证术野的前提下尽可能减小气腹压力，缩短气腹时间，增加孕妇通气量。目前观点认为，术中气腹压力维持在10 ～15 mmHg 对母婴是安全的［4，14］，同时对母亲进行无创呼气末 CO2分压监测，使其不超过32 mmHg［5，15］。此外，一些学者报道了免气腹腹腔镜手术在妊娠期的应用［16-17］，但考虑到免气腹腹腔镜手术存在术野暴露困难、操作难度增加、手术时间延长、风险增加的可能［5，18］，此技术尚未得到广泛应用。

2.3 穿刺技术 随着妊娠期子宫增大及肠管上移，腹壁穿刺时有损伤子宫、腹腔脏器的可能，穿刺位置应随之发生改变。第一个切口发生损伤的风险最大，但也仅为 0.1%［19］。目前认为，术中如能根据术者经验、宫底高度改变穿刺部位并上提腹壁，以增加与子宫的距离，不论开放性Hassan技术、Veress气腹针抑或直接穿刺 Trocar入腹均是安全的［4，20］，穿刺也可在超声引导下进行。第一个切口多选择在宫底上6 cm或左上腹锁骨中线与肋缘交界下2 cm处，其余切口可根据需要灵活选择，通常较非孕期偏高［5，8，21］。

2.4 手术器械 单极带电器械可与电极板产生电流，有流经子宫、胎儿的可能，而双极器械电流仅流经2个电极之间［22］，因此术中建议使用双极器械，避免应用单极器械。

2.5 其他 (1)术中操作轻柔，冲洗时使用温盐水，以减少对子宫的刺激。(2)电灼器通过电热作用可产生包括CO在内的有毒气体，术中需及时抽吸排放烟雾。Beebe等［23］发现，电灼器使用后虽腹腔内CO浓度升高，但术中、术后母血中碳氧血红蛋白浓度均未见明显增加。(3)围术期胎儿评估可通过胎心监护实现，同时监测宫缩情况，通常于术前、术后进行即可，无需术中全程监测［14］。(4)妊娠期凝血因子合成增加，静脉血流瘀滞，机体处于高凝状态，而CO2气腹加重了血流瘀滞程度，妊娠期妇女深静脉血栓发生率为0.1% ～0.2%［24］。为预防血栓形成，术中、术后可应用加压充气装置，鼓励患者术后早期活动。目前虽尚无资料证实肝素及低分子肝素在妊娠期腹腔镜手术中的抗血栓形成作用［6，25］，但在监测凝血功能的前提下，肝素可安全应用于需抗凝治疗的妊娠期妇女［26］。(5)围术期宫缩抑制剂的应用应个体化。患者出现先兆早产征象时，宫缩抑制剂可有效预防早产，尚无证据支持其预防性应用［4-6］。

3 妊娠期腹腔镜手术的安全性及对妊娠的影响

大量文献资料表明，妊娠期行腹腔镜手术是安全、有效的，可于妊娠任何时期进行。与开腹手术相比，并不增加术后流产、早产及其他并发症的发生风险。Corneille等［3］回顾分析了94例妊娠期行腹部手术的患者，其中腹腔镜组53例，开腹组41例，两组在分娩孕周、胚胎丢失及其他并发症如早产、胎儿生长受限、子痫前期、胎盘前置、胎盘早剥、羊水过少等方面无显著差异。阳艳军等［27］通过比较17例妊娠期腹腔镜附件手术与19例开腹附件手术后发现，腹腔镜组在术中出血量、术后疼痛、镇痛药物使用、术后住院时间方面均优于开腹手术，而两组在手术时间、足月胎儿分娩率、剖宫产率及新生儿出生体重方面无明显差异。相似报道较多，但样本量多较小。瑞典一项大型研究纳入1973～1993年于妊娠期接受腹部手术的患者共4 724例，其中腹腔镜组2 233例，开腹组2 491例，比较后发现两组在分娩孕周、新生儿出生体重、胎儿生长受限、畸形及死亡率等方面无明显差异，但两组新生儿出生体重小于2 500 g及早产的发生概率均高于正常人群［28］。目前观点认为，腹腔镜术后流产、早产及胎死宫内等并发症的发生与手术本身无关，而与孕妇所患疾病及病情有关［3，29］。如单纯性阑尾炎术后胎儿丢失率为1.5%，而穿孔性阑尾炎则高达35%［30］;单纯胆囊炎术后胎儿丢失率为4%，而在并发胆石性胰腺炎的患者中高达60%［29］。妊娠期腹腔镜手术对婴儿远期影响的资料较少，尚待进一步研究。Rizzo等［31］对母亲孕期接受过手术治疗的11名1～8岁儿童进行评估，未发现生长发育延迟。

综上所述，妊娠期腹腔镜手术具有开腹手术无法比拟的优势，在多学科合作、团队配合下，可安全、有效地应用于妊娠各时期。由于妊娠独特的生理特点，妊娠期腹腔镜手术的技巧、要点与非孕期有所不同。随着手术经验的积累、器械的改进及更多大规模临床研究的开展，妊娠期腹腔镜手术会得到更广泛的应用与发展。

［1］ Kort B，Katz VL，Watson WJ.The effect of nonobstetric operation during pregnancy［J］.Surg Gynecol Obstet，1993，177(4):371-376.

［2］ Kuczkowski KM.Nonobstetric surgery in the parturient:anesthetic considerations［J］.J Clin Anesth，2006，18(1):5-7.

［3］ Corneille MG，Gallup TM，Bening T，et al.The use of laparoscopic surgery in pregnancy:evaluation of safety and efficacy［J］.Am J Surg，2010，200(3):363-367.

［4］ Jackson H，Granger S，Price R，et al.Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy:an evidencebased review［J］.Surg Endosc，2008，22(9):1917-1927.

［5］ Stepp K，Falcone T.Laparoscopy in the second trimester of pregnancy［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2004，31(3):485-496，vii.

［6］ ASGE Standard of Practice Committee，Shergill AK，Ben-Menachem T，et al.Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women［J］.Gastrointest Endosc，2012，76(1):18-24.

［7］ Hoover K，Jenkins TR.Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，205(2):97-102.

［8］ Kizer NT，Powell MA.Surgery in the pregnant patient［J］.Clin Obstet Gynecol，2011，54(4):633-641.

［9］ Bisharah M，Tulandi T.Laparoscopic surgery in pregnancy［J］.Clin Obstet Gynecol，2003，46(1):92-97.

［10］ O＇Rourke N，Kodali BS.Laparoscopic surgery during pregnancy［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2006，19(3):254-259.

［11］ Hunter JG，Swanstrom L，Thornburg K.Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model［J］.Surg Endosc，1995，9(3):272-277.

［12］ Curet MJ，Vogt DA，Schob O，et al.Effects of CO2pneumoperitoneum in pregnant ewes［J］.J Surg Res，1996，63(1):339-344.

［13］ Fatum M，Rojansky N.Laparoscopic surgery during pregnancy［J］.Obstet Gynecol Surv，2001，56(1):50-59.

［14］ Rollins MD，Chan KJ，Price RR.Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy:a new standard of care［J］.Surg Endosc，2004，18(2):237-241.

［15］ Bhavani-Shankar K，Steinbrook RA，Brooks DC，et al.Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy［J］.Anesthesiology，2000，93(2):370-373.

［16］ Oguri H，Taniguchi K，Fukaya T.Gasless laparoscopic management of ovarian cysts during pregnancy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2005，91(3):258-259.

［17］ Melgrati L，Damiani A，Franzoni G，et al.Isobaric(gasless)laparoscopic myomectomy during pregnancy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12(4):379-381.

［18］ Goldberg JM，Maurer WG.A randomized comparison of gasless laparoscopy and CO2pneumoperitoneum［J］.Obstet Gynecol，1997，90(3):416-420.

［19］ Chapron C，Cravello L，Chopin N，et al.Complications during set-up procedures for laparoscopy in gynecology:open laparoscopy does not reduce the risk of major complications［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2003，82(12):1125-1129.

［20］ Stepp KJ，Tulikangas PK，Goldberg JM，et al.Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10(1):55-59.

［21］ Tulikangas PK，Robinson DS，Falcone T.Left upper quadrant cannula insertion［J］.Fertil Steril，2003，79(2):411-412.

［22］ Soriano D，Yefet Y，Seidman DS，et al.Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy［J］.Fertil Steril，1999，71(5):955-960.

［23］ Beebe DS，Swica H，Carlson N，et al.High levels of carbon monoxide are produced by electro-cautery of tissue during laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，1993，77(2):338-341.

［24］ Melnick DM，Wahl WL，Dalton VK.Management of general surgical problems in the pregnant patient［J］.Am J Surg，2004，187(2):170-180.

［25］ Thromboembolic Risk Factors(THRIFT)Consensus Group.Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients［J］.BMJ，1992，305(6853):567-574.

［26］ Casele HL.The use of unfractionated heparin and low molecular weight heparins in pregnancy［J］.Clin Obstet Gynecol，2006，49(4):895-905.

［27］ 阳艳军，冷金花，郎景和，等.腹腔镜与开腹手术治疗妊娠期附件包块效果及妊娠结局的比较分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(3):187-190.

［28］ Reedy MB，Källén B，Kuehl TJ.Laparoscopy during pregnancy:a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry［J］.Am J Obstet Gynecol，1997，177(3):673-679.

［29］ Al-Fozan H，Tulandi T.Safety and risks of laparoscopy in pregnancy［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14(4):375-379.

［30］ Conron RW Jr，Abbruzzi K，Cochrane SO，et al.Laparoscopic procedures in pregnancy［J］.Am Surg，1999，65(3):259-263.

［31］ Rizzo AG.Laparoscopic surgery in pregnancy:long-term follow-up［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(1):11-15.