改良乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除术的临床研究*

凤 雷，张续民，张恒刚，侯 强，牛江平

(1.汉中市人民医院，陕西 汉中，723000;2.西安521医院)

腔镜技术在临床发展迅速，已逐渐应用于各领域，1995年外国学者将腔镜技术应用于甲状腺切除术［1］，历经10余年的不懈探索，腔镜甲状腺切除术日益成熟。目前，腔镜甲状腺手术入路的选择及其特点主要包括:(1)颈部入路:手术空间小，术中操作困难，术后颈部留有瘢痕，多适合处理单侧病变;(2)腋窝入路:切口隐蔽，但仅能处理单侧病变;(3)前胸壁乳晕入路:可同时处理双侧病变，且颈部不留瘢痕，美容效果较好，在完成手术的同时可最大程度地满足患者对美观的要求;主要缺点是前胸壁皮瓣分离范围较大，术中损伤及术后并发症增加。本研究针对乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除术的主要缺点进行了改良，在获得与传统外科技术、腔镜手术相同或更佳疗效的前提下减少入路损伤，以达到最佳的内环境稳态、最小的手术切口、最小的创伤、最轻的全身炎症反应、最好的疤痕愈合，使腔镜甲状腺手术更加安全可行，效果更佳。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年1月至2012年3月汉中市人民医院行改良乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除术42例患者的临床资料。其中女31例，21～50岁，平均(44±3)岁;男11例，34～65岁，平均(51±4)岁;术前诊断为甲状腺腺瘤28例(双侧12例，单侧16例)，单纯性甲状腺肿10例，甲状腺囊肿4例(双侧2例，单侧2例)。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)单侧或双侧良性肿瘤、囊肿、结节(瘤体直径＜6 cm)［2］;(2)甲状腺功能亢进腺体大小正常或内科治疗失败，Ⅱ度肿大以下的甲亢患者。排除标准:(1)术前检查为甲状腺恶性肿瘤;(2)良性甲状腺包块直径＞6 cm;(3)有颈部手术史或放疗史;(4)胸骨后甲状腺肿;(5)有严重的重要脏器功能不全;(6)合并凝血功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1 标记肿瘤位置及Trocar位置 首先于肿瘤表面用标记笔标出肿瘤所在位置及颈白线，同时标记Trocar位置，一般选择于双侧乳晕边缘、右侧乳晕边缘1～3点处至胸骨上窝连线、左侧乳晕边缘9～12点至胸骨上窝连线及双侧乳头连线中点上方1～2 cm处至胸骨上窝连线，标记线形状与中垂线的等腰三角形相似。

1.3.2 患者体位 患者取仰卧位，肩下垫高，使颈部处于过伸位置，术者立于左侧，助手立于右侧;或患者取剪刀位，助手立于患者两腿中间。

1.3.3 膨胀液的配制 注射用生理盐水250 ml+2%利多卡因 20 ml+0.1% 肾上腺素 0.5 ml。

1.3.4 麻醉及膨胀液的应用 采用颈丛及局部麻醉，颈丛麻醉多由麻醉师完成。膨胀液的应用方法:首先于患者右侧乳晕边缘1～3点处标记0.5 cm切口，左侧乳晕边缘9～12点标记1.0 cm切口，双侧乳头连线中点上方1.2 cm处标记0.5 cm切口，分别于皮下注入膨胀液，至局部皮肤明显肿胀后切开标记切口，再用腰穿针由切口皮下分别沿3条标记线潜行注入膨胀液，至标记线皮肤呈“橘皮状”隆起。如穿刺针长度不足，可行7号注射针由已注射膨胀液的皮肤表面穿刺，沿皮下分段注入膨胀液，直至胸骨上窝三条标记线焦点处，形成三条沿皮下潜行的“水通道”。

1.3.5 穿刺置入Trocar 右侧穿刺0.5 cm加长 Trocar(长15 cm)、左侧穿刺1.0 cm加长Trocar，由乳晕切口沿皮下穿刺，直至三条标记线胸骨上窝交点处，暂不拔出穿刺管芯，待两枚Trocar于胸骨上窝会合后，用两枚Trocar相互钝性分离，直至Trocar芯相交，并于胸骨上窝皮下形成小腔隙，最后加长Trocar穿刺胸骨正中线0.5 cm切口。

1.3.6 腔镜甲状腺包块切除术［3］穿刺Trocar，充入CO2，压力维持在6～8 mmHg，建立操作空间，胸骨正中Trocar作为腔镜观察孔，其他两个为操作孔。置入腔镜，将电刀及弯钳置入视野范围内，离断视野范围内纤维状束带，形成一个较好的视野空间及操作空间，分离至胸骨上窝上缘。沿颈阔肌深面分离至颈深筋膜浅层，见到颈白线后，沿颈前肌群浅层向两侧分离，显露双侧胸锁乳突肌内侧缘。用弯钳提起颈白线旁筋膜，电刀切开颈白线，沿患侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌深面分离，用丝线于皮肤外侧进针，镜下由患侧甲状腺前肌群下穿过，经另一侧皮肤穿出，由助手提拉，充分暴露患侧甲状腺。甲状腺良性包块有3种手术方式:(1)甲状腺包块剥脱术:适于较表浅及体积较小的包块。于甲状腺包块表面切开甲状腺真假被膜，向下切开甲状腺实质组织，显露包块，提起甲状腺组织，沿包块表面用超声刀分离，逐步剥离包块。(2)甲状腺次全切除术:适于体积较大及位置较深的包块。根据包块所在位置用电刀在甲状腺下极分离，离断甲状腺下极血管，紧贴甲状腺腺体用超声刀分离。分离至甲状腺峡部，注意甲状腺血管的严密止血，于气管表面切断甲状腺峡部，由下而上将甲状腺向内上方提起，在甲状腺固有包膜内向上分离，这样可有效保护喉返神经及甲状旁腺，切除病变腺体。(3)单侧甲状腺全切或近全切除术:患侧甲状腺全部及大部切除的前几步同甲状腺次全切除术，主要区别为:离断峡部后沿气管壁向气管食管沟分离，分离时采用钝性分离，将甲状腺向外侧牵拉，于甲状腺悬韧带附近寻找喉返神经并保护，再由下向上于颈血管鞘上方间隙内分离，到达甲状腺上极时紧贴上极用超声刀离断甲状腺上动脉，注意保护喉上神经。甲状腺包块切除后，用超声刀离断甲状腺上极血管、组织，切下的腺体暂置于对侧，超声刀彻底止血。同时让患者发声，检查有无神经损伤。切下的腺体置入标本袋内，经Trocar取出，并迅速送冰冻检查。将腔镜由一侧乳晕操作孔置入，原胸骨正中观察孔置入0.5 cm硅胶管，在腔镜直视下，将引流管沿Trocar置入患侧气管旁沟，另一操作孔弯钳固定引流管，拔出引流管Trocar后，固定引流管。最后缝合切口，引流管负压吸引。

1.4 术后处理及随访 术后仅用小纱布或创可贴包扎，应用止血药1 d;行负压吸引，每日观察并记录引流液的量及颜色，如引流液量少于10 ml，色淡黄，即可拔除引流管。术后随访3～6个月，并记录随访结果。

2 结果

42例均顺利完成手术，术后病理示甲状腺腺瘤28例、单纯性甲状腺肿10例、甲状腺囊腺瘤4例。手术时间30～60 min，平均(47±5)min;术中出血量2 ～5 ml，平均(3 ±0.8)ml;术后引流 2 ～3 d，引流量 10 ～20 ml，平均(12.5 ±2.2)ml。术后仅1 例患者出现声音嘶哑，2周后逐渐恢复正常。分析原因可能系术后局部组织水肿或组织粘连，压迫喉返神经所致，组织水肿好转后，声音逐渐恢复。术后仅于胸壁留下0.5～1.0 cm的3个手术瘢痕，其中2个位于乳晕边缘，一个位于胸骨正中，隐蔽效果较好，患者胸前未出现大面积肿胀及组织创伤后炎性表现。患者术后自感无明显疼痛，对手术美容效果较满意，满意率100%。随访3～6个月，均无其他并发症发生。

3 讨论

3.1 改良乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除术的优缺点

3.1.1 传统乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除术需先于双侧乳晕及胸骨正中线穿刺，再置入钝性分离器，沿皮下钝性分离出前胸壁约10 cm×10 cm大的皮瓣游离区，直至胸骨上窝。缺点有:(1)患者创伤大，人为造成大面积的皮下损伤;(2)可造成出血;(3)手术时间增加;(4)术后容易出现皮瓣供血不良从而导致皮瓣坏死;(5)形成术后死腔;(6)需放置多根引流管;(7)术后康复时间延长。

3.1.2 术式的改良 (1)设计出最短的穿刺路线;(2)皮下注入膨胀液，使皮下脂肪组织形成一注水通道;(3)膨胀液内加入止血与收缩血管的药物;(4)穿刺路线遵循最短、最近的原则在已注入膨胀液的皮下组织中潜行;(5)术后仅需放置甲状腺残腔单根引流管。

3.1.3 相较传统腹腔镜乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除术，改良乳晕入路腔镜手术的优点为:(1)首先按最短、最近到达手术区域的原则，设计出Trocar的穿刺路线，将医源性损伤减至最低。(2)沿皮下注入加入止血、收缩血管药物的膨胀液，使皮下脂肪组织水肿，并收缩组织内的小血管，穿刺Trocar时可起润滑作用，即使穿破小血管亦具有止血作用。(3)不再进行大面积的胸前皮下皮瓣分离，缩短了手术时间，降低了手术风险，减少了CO2的吸收，降低了碳酸血症的发生率。(4)术后不容易形成死腔，除三条穿刺隧道外，不破坏其他组织，术后仅于甲状腺残腔放置引流管，组织损伤小，减少了感染的机会，缩短了引流时间;术后患者痛苦小，康复时间明显缩短，患者满意率增加。

3.1.4 改良术式的可行性 甲状腺良性肿瘤是常见疾病，手术切除病变肿块是治疗的重要手段之一，腔镜手术的成功对术后远期效果的评价及治疗具有重要作用。手术顺利完成的前提是建立较理想的操作空间，经胸前乳晕入路，先行膨胀液皮下注射，因利多卡因兼有溶脂作用，肾上腺素具有止血作用，穿刺可较顺利［4-6］，无需使用钝性分离棒进行胸前大面积的皮下分离，最大限度地减少了手术创伤与并发症;因采用乳晕切口［7］，尤其女性患者，乳房的相对移动性大，操作较方便。放大的术野，为血管及神经的处理提供了良好条件，止血效果较好，尤其喉返神经的处理，视野更清晰，为成功完成手术打下了良好基础。与传统手术相比，腔镜甲状腺良性包块手术的间隙更清晰，分离更安全，血管损伤减少，神经显露更彻底，如喉返神经放大后较清晰，神经损伤的几率明显降低，术后康复快。

3.2 改良腔镜甲状腺良性肿瘤切除术的技术要点与注意事项 (1)术中需仔细、认真操作，做好每一个细节。自诊断为甲状腺良性包块决定手术起，仔细标记肿块大小、位置，术前完成喉镜及甲状腺功能、肝肾功、电解质、凝血功能、颈部超声等相关检查，必要时行放射性核素扫描或穿刺活检。(2)术前仔细标记包块位置、范围，以及两侧乳、胸骨正中的穿刺位置，同时标记Trocar径路及甲状软骨上缘、胸骨上窝的位置。穿刺位置的设计尽量做到:①短:根据患者乳房及乳晕的实际情况，取距胸骨上窝最短距离。②小:切口尽量小，以容纳Trocar为准。③直:穿刺Trocar一定沿标记线直线进行，切忌反复、不同角度穿刺。(3)选择合理的操作路径，遵循切口隐蔽、操作便利、视野广泛、暴露彻底的原则。本组中2个切口位于乳晕旁，更适于操作及美容。胸骨正中切口位置隐蔽。(4)穿刺Trocar时应先浅后深，即Trocar穿入切口后，先于皮下进行，超过乳房上缘位置时向下稍深穿刺至胸骨上窝的三条路径线交叉点位置，两枚Trocar于胸骨上窝会师后可用Trocar相互钝性分离，直至Trocar芯相交，并形成一个小腔隙，再置入胸骨正中Trocar。(5)分离切除甲状腺组织时，应轻柔细腻，按顺序依次进行，建议使用超声刀分离，并注意保护喉上神经、喉返神经。术中无需缝合颈白线。(6)术毕应放置引流管，拔管时挤压引流窦道，以排出淤血。

3.3 改良术式的优势与安全性 常规甲状腺手术切口位于颈部，颈部是体表暴露部位，术中虽进行皮下缝合，但手术瘢痕仍较明显，影响美观，术后很多患者戏称“自杀未遂”，多采用项链、衣物遮盖。腔镜甲状腺手术具有的美容外观是传统手术无法比拟的，本研究对乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除术进行了改良，在获得与传统外科手术、腔镜手术相同或更佳疗效的前提下，减少了入路损伤，达到最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最小的创伤、最轻的全身炎症反应、最少的疤痕愈合，手术更安全、可行。本组42例手术均顺利完成，无明显并发症发生，术后2～3 d拔除引流管，由于切口位置隐蔽，乳晕切口愈合后基本无瘢痕，患者美容满意率为100%。随访3～6个月，均无不适。

综上所述，改良腔镜甲状腺良性肿瘤切除术具有手术创伤小、对血管及神经损伤小、出血等并发症发生率低、美容效果好等优点，是安全、有效、可行的。

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