腹腔镜胆囊切除术后并发严重腹腔感染3例报告

山东大学齐鲁医院 刘新农，李 峰，李 扬，王 磊

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)历经20 余年的发展，现已成为安全有效的常规术式［1］，其并发症发生率较低(0.8%～2.5%)，其中腹腔感染或腹腔脓肿是LC 的罕见并发症，发生率约为0.03%，多系胆囊破裂后感染性胆汁或结石漏入腹腔所致［2］。由于发病率极低，往往不能引起临床医生的重视，但如果不采取有效的预防及处理措施，可导致患者罹患脓毒症，甚至死亡［3］。现将3 例LC 术后并发严重腹腔感染的病例报道如下。病例一，女，48 岁。因上腹部不适20 d、皮肤巩膜黄染7 d 首诊于我院。入院时腹部CT 提示胆囊结石伴胆囊炎、肝右叶前上段肝内胆管结石伴胆总管扩张、脾大;化验结果示重度贫血(RBC 2.34 ×1012/L，HGB 67 g/L，网织红细胞百分数2.96%;WBC 4.5 ×109/L，NEU 60%)、肝功能异常(TBIL 262.8 μmol/L，DBIL 160. 1 μmol/L，IBIL 102. 7 μmol/L，ALT 84 U/L，GGT 163 U/L，AKP 113 U/L)及低钾血症(K 3.1 mmol/L)，入院后经骨髓穿刺诊断为溶血性贫血。暂仅行LC，术中探查，见胆囊充血水肿，张力较高，充满黑色结石。术后第1 天，患者即发热，体温38.7℃;第2 天患者自述腹部胀痛、胸闷、呼吸困难，急查胸腹部CT 提示急性胃扩张、结肠扩张，胆囊床、右肝外侧积液、右侧胸腔积液;听诊未闻及肠鸣音;随即行胃肠减压(当即引出约150 ml 气体及约100 ml 墨绿色胃液)，在B 超引导下经皮右肝下积液穿刺置管引流(当即引出约40 ml 黄色脓性液体)，并送检腹腔引流液进行细菌培养。次日，细菌培养结果提示肺炎克雷伯杆菌，对倍能敏感，行倍能抗炎治疗，并输血纠正贫血。经充分腹腔引流、抗炎等对症支持治疗后，患者体温恢复正常，病情稳定，建议到血液科接受溶血性贫血治疗。病例二，女，82 岁。44年前因十二指肠溃疡行胃大部切除术;慢性胆囊炎、胆囊结石10 余年，间断服用利胆药物，效果可;脑梗塞病史半年余，服用“阿司匹林、思考林、脑心通胶囊”等药物治疗，右下肢活动不良;2 个月前因慢性胆囊炎急性发作在我院行经皮肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)，现行LC，术中分离粘连、显露胆囊后，拔除PTGBD 管过程中少量胆汁漏出。术后前4 天患者病情较稳定，第5 天开始发热，最高达39℃，即时化验结果提示WBC 6.5 ×109/L，NEU% 82.54%，血钾3.3 mmol/L、血钙1.83 mmol/L，CT 检查提示少量腹腔积液。次日，B 超检查提示结肠扩张，腹腔积液，复查CT 提示腹腔积液增多，随即行腹腔穿刺引流，当时引出约30 ml 淡黄色脓性液体，并行引流液细菌培养。腹腔引流术后第3 天患者仍发热，体温38.2℃，引流液培养结果提示肺炎克雷伯杆菌、粪肠球菌，继续予以抗炎治疗。经充分腹腔引流及反复冲洗腹腔、积极抗炎等对症支持治疗后，患者体温逐渐恢复正常，病情好转。最终住院21 d 治愈后出院。病例三，女，37 岁。因查体发现胆囊结石，为求手术来我院就诊。择期行腹腔镜保胆取石术，在结石取出过程中少量结石落入腹腔，取出残余结石并用大量生理盐水冲洗，无残余结石。术后当晚，患者突然发热，体温高达39.2℃，腹肌紧张，右侧腹壁及大阴唇处皮肤红肿。B 超检查见盆腔、胆囊床周围大量积液，随即行B 超引导下腹腔脓肿穿刺引流术，分别于腹腔(胆囊床)、盆腔置入14Fr 引流管，引出约300 ml 黄白色脓液。次日，化验结果提示WBC 1.66 ×109/L，NEU% 85.4%，脓液培养结果显示肺炎克雷伯杆菌，对喹诺酮类药物敏感，行喹诺酮抗炎、输液支持治疗。术后第8 天B 超提示右肝上间隙脓肿，随即行B 超引导下腹腔脓肿穿刺引流术，24 h 内引流出黄白色脓性液体约350 ml，右腹部皮下肿胀未见好转。随后几天，右肝上间隙引流管引流液逐渐减少，右侧腹股沟区红肿疼痛较前减轻，患者病情稳定，体温恢复正常，相继拔除腹部引流管，患者住院24 d 后治愈出院。

讨 论 LC 是胆囊良性疾病手术治疗的主流术式。腹腔脓肿或腹腔感染是LC 术后罕见却严重的并发症，预防与及时有效治疗至关重要。正常情况下，胆汁是无菌的，但理论上肠道细菌可逆行进入胆道及胆囊，从而导致感染。胆漏是导致腹腔感染最直接的诱发因素，不伴有胆漏的严重腹腔感染少见报道［4］。本组3 例患者术后均未出现胆漏，却并发严重腹腔感染，其特征有:(1)患者年龄较大、合并症多、抵抗力差;(2)手术时间相对较长，伴有胆汁或结石漏入腹腔;(3)细菌培养结果证实致病菌均为肺炎克雷伯杆菌;(4)全身反应重，出现呼吸困难、缺氧等ARDS 表现及肠麻痹。

我们体会:(1)病例一，尽管患者术前合并溶血性贫血，肝功能低下及低钾血症等，术前予以输血、保肝及补钾等对症治疗。术中见胆囊炎症较重，与周围组织粘连较重，手术时间相对较长，但未出现胆囊及胆管破裂情况。术后第1 天开始发热，临床表现及CT 检查提示胃肠功能麻痹。我们考虑术后腹腔感染可能主要与胆囊急性炎症有关。此外，胃肠功能麻痹导致胃肠粘膜屏障破坏，肠内细菌移位，从而加重了腹腔感染。目前胆囊急性炎症期能否行LC 仍存有争议［5］，外科医生应根据患者具体情况严格把握手术适应证。(2)病例二，患者术后第5 天才出现发热，这主要与老年患者机体应激反应迟钝有关。分析其病例资料不难发现，患者存在慢性胆囊结石伴胆囊炎，术前2 个月接受PTGBD 置管治疗，于此次手术中拔除，难以避免导管或胆囊内潜在的感染性胆汁或结石进入腹腔。腹腔引流液细菌培养结果提示为肺炎克雷伯杆菌、粪肠球菌，为肠道常驻菌群［6］。腹腔感染的病原体更有可能直接来自病变胆囊，而病原体来源途径可能为:经血行、淋巴系统或胆肠循环进入胆囊;体外病原体经PTGBD 引流进入胆囊。术中拔除PTGBD 引流管是导致腹腔感染的关键性操作。(3)病例三，患者为青年女性，患有胆囊多发结石。患者于术后当晚开始发热，且病情进展迅速，很快发展为腹腔、盆腔的广泛性感染。术中取石网破裂，结石落入腹腔，这是导致术后腹腔感染最直接的原因。尽管术中仔细探查，尽可能将残余结石全部取出，并用大量生理盐水冲洗腹腔，术后也难免出现腹腔感染。文献报道，LC 术中结石落入腹腔时，术者将较大结石拣出后用大量生理盐水冲洗，并常规放置腹腔引流管，少量残留结石对术后机体无严重不良影响，甚至可吸收，而目前尚无急性严重腹腔感染的报道［7］。

尽管3 例患者在B 超引导下行腹腔穿刺引流术、积极应用敏感抗生素及输液等对症支持治疗后，均痊愈出院，但住院时间均超过15 d，给患者带来的经济负担及痛苦是巨大的。我们体会:(1)积极鉴别高危患者，严格把握LC 手术适应证;(2)术中仔细操作，尽量避免胆囊破裂、胆汁或结石漏出;(3)术后密切观察引流管情况，尤其引流液的量、颜色及性状;(4)严格把握保胆取石术的适应证，胆囊炎症较重、多发泥沙样结石尽量避免行保胆手术;(5)体温升高往往是腹腔感染的首发症状。本组病例为单中心、小样本的病例分析，其结论可靠性尚需多中心、大样本研究进一步证实。

［1］Mosimann F. Laparoscopic cholecystectomy has become the new gold standard for the management of symptomatic gallbladder stones［J］.Hepatogastroenterology，2006，53(69):1-3.

［2］Helme S，Samdani T，Sinha P.Complications of spilled gallstones following laparoscopic cholecystectomy:a case report and literature overview［J］.J Med Case Rep，2009，24(3):8626.

［3］Sista F，Schietroma M，Santis GD，et al.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis，complicated by peritonitis［J］.World J Gastrointest Surg，2013，5(4):73-82.

［4］雷海录，张康泰，陈勇，等.单中心18726 例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9(2):79-81.

［5］Sista F，Schietroma M，Santis GD，et al.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis，complicated by peritonitis［J］.World J Gastrointest Surg，2013，5(4):73-82.

［6］杨玉英，张锦前，王慧珠，等.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者腹水培养阳性的病原菌分析［J］.中华传染病杂志，2005，23(6):402-405.

［7］Dida K，Mostafa G.Complications of spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy［J］.Am Surg，2013，79(3):E106-107.