腹腔镜妇科恶性肿瘤手术的腹壁穿刺孔转移

梁华茂，熊光武

(北京大学第三医院，北京，100191)

随着腹腔镜系统、手术器械的不断进步及术者技术水平的提高，腹腔镜等微创技术已广泛应用于妇科恶性肿瘤的诊断与治疗。对于子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌甚至外阴癌、阴道癌等疾病而言，腹腔镜技术在具备微创优势的同时，各种相关并发症如血管并发症、肠道并发症等也逐渐受到重视。本文提及的腹腔镜术后腹部穿刺孔肿瘤种植或转移(port site metastases，PSM)也是腹腔镜手术特有的一种并发症。腹腔镜手术PSM的定义是:腹腔镜手术后早期肿瘤复发，仅发生在腹壁上一个或多个穿刺孔瘢痕组织或切口区域，与腹膜转移无关［1］。PSM在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中具有一定的发生率，且可能影响预后。本文仅总结PSM的发生概况、原因、影响及预防措施。

1 妇科恶性肿瘤腹腔镜手术PSM的发生率及其影响

PSM最早于1978年由Dobronte等首次报道，其后包括胰腺、肝、胃、膀胱等外科腹腔镜恶性肿瘤手术及卵巢癌、输卵管癌、子宫内膜癌、宫颈癌在内的妇科恶性肿瘤的腔镜手术后均有报道［2］。确切的PSM发生率不详，曾有报道，可能为0～21%［3］。

对于腹腔存在恶性肿瘤的患者，PSM的发生率约为每穿刺点0.3%，或每个手术1.1%。恶性肿瘤的切口种植并非腹腔镜手术独有。Shoup等对上消化道恶性肿瘤手术的研究结果显示，腹腔镜手术的PSM发生率为0.79%(13/1650)，而开腹手术为0.87%(9/1040)［4］，因此，标准规范的操作及采取预防措施后，腹腔镜手术并不比开腹手术的PSM发生率更高。

PSM的发生率文献报道不一。多数文献报道，妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的PSM发生率为1%～2%［5］，发生率最高的为卵巢癌(1% ～19.6%)［6-7］。另一项关于2 251例患者的研究显示，妇科恶性肿瘤腔镜手术PSM的发生率为1.18%，其中卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌的发生率为1.96%，宫颈癌的发生率为1.25%，子宫内膜癌为0.18%［7］。而法国一项关于1 216例腹腔镜子宫内膜癌及宫颈癌手术的研究显示，子宫内膜癌手术的 PSM发生率为0.33%，宫颈癌为 0.43%［8］。

有关PSM还有两个重要的概念，即孤立的PSM与非孤立的PSM。前者是指肿瘤仅于穿刺孔复发，经查体、辅助检查未发现其他部位复发的证据。后者是指肿瘤在包括穿刺孔及其他部位同时复发。研究显示，宫颈癌术后孤立的穿刺孔PSM中大部分与标本取出［8］或与淋巴结转移行淋巴结清扫［9］、局部晚期宫颈癌手术有关［10］。子宫内膜癌脐部穿刺孔转移的患者，85.7%合并其他部位的复发，26.6%发生孤立性PSM，其中62.5%发生于标本取出的穿刺孔，表明标本取出污染仍是孤立性PSM的重要原因［8］。此外，一些早期子宫内膜癌行腹腔镜全面分期手术的研究发现，约1/3的PSM为孤立性，2/3为非孤立性。PSM的发生与Trocar位置或直径无关。非孤立性 PSM患者组织类型更差，病理级别更高［11］，多为晚期，具有腹膜转移、淋巴结转移等高危因素［8］。对于卵巢癌患者，因多为晚期，因此不论行腹腔镜探查抑或腹腔镜手术，患者发生PSM的机会是相似的，其中，66%为广泛转移患者。术中发生肿瘤包膜破裂、经穿刺孔取出肿瘤组织、广泛盆腹腔转移及淋巴结转移均与PSM有关。

PSM意味着疾病复发、预后不良，而对于晚期卵巢癌患者，因其本身复发率较高，预后欠佳，生存期短，PSM的出现与否并不能明显改变患者原本预后不良的结果。

2 PSM的发生机制

PSM的发生机制有许多学说，主要包括直接创伤污染与种植、血行性播散、气腹的多重效应、注入气体的“烟囱效应”、肿瘤细胞的雾化效应、局部免疫反应及手术技术等方面［12］。

2.1 直接创伤污染与种植转移 这是PSM最主要的播散方式。直接污染可能是孤立性PSM发生最主要的因素。研究发现，PSM与腹腔镜器械污染、Trocar污染、肿瘤破碎并经穿刺孔取出密切相关。插入或取出腹腔镜器械包括Trocar可能直接将肿瘤细胞带至穿刺孔，导致肿瘤细胞局部种植;取出标本时肿瘤也可能直接接触并播散至穿刺孔［13］。PSM好发生于主刀医生所用的操作孔。但其他穿刺孔亦有发生。这也提示，PSM的发生尚有其他因素。

2.2 血行播散 在气腹的正压作用下，术中肿瘤细胞有可能喷溅至腹腔、手术创伤表面，导致可见的肿瘤栓子进入循环系统，腹腔压力有助于肿瘤栓子的移动或肿瘤细胞经交通支由淋巴管进入静脉系统。但实际上，肿瘤细胞种植到切口的机会远没有我们想象的高。而且到达体循环的细胞中只有1%存活，而且仅0.1%导致转移。因此，研究显示，血行性播散不是PSM的主要途径［1］。

2.3 二氧化碳气腹 研究显示，相较氦气，二氧化碳气腹的腹腔镜手术PSM发生率偏高。由于CO2气腹使得细胞内pH值降低，细胞从有氧代谢转向无氧代谢，从而激活了肿瘤细胞有丝分裂相关的酶类，进而促进肿瘤的生长。高气腹压力(15 mmHg)较低气腹压力(5～10 mmHg)对腹腔内的肿瘤组织破坏力更强，但CO2高度的溶解性有助于促进皮下的肿瘤组织生长，足以抵消高气腹压力对皮下肿瘤细胞的破坏作用。因此，相较免气腹腹腔镜手术，气腹可能造成更多的穿刺孔转移，并促进肿瘤生长。CO2气腹使腹腔膨胀的机械压力及化学损伤使腹膜间皮细胞的基底膜暴露，其下的结缔组织随之剥脱，腹膜的这些改变使癌细胞易于转移扩散。此外，高气腹压力虽然对肿瘤细胞雾化无明显影响，但与器械污染率增加及肿瘤复发率增加有关。提示降低气腹压力有助于减少肿瘤复发。

气腹对患者免疫系统的影响，学者们通过一系列离体、动物实验研究了CO2气腹对卵巢癌生物学行为的影响，认为CO2气腹可显著增加腹膜的血液循环，从而影响腹膜免疫因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等)，这是导致卵巢癌肿瘤细胞转移播散的关键因素。CO2气腹使肿瘤转移相关的粘附分子表达增高，通过增加癌细胞中ICAM-1的表达使肿瘤细胞粘附能力增加，对肿瘤细胞的转移产生一定影响。气腹可增加MMPs(基质金属蛋白酶)的表达，而MMPs的高表达使细胞外基质降解，肿瘤转移。CO2对卵巢癌细胞中VEGF(血管内皮生长因子)的表达有增强作用;并通过增强VEGF的表达促进卵巢癌细胞的转移扩散［14］。但另一方面，手术创伤可在一定程度上抑制机体的免疫功能，尤其细胞免疫功能。有学者观察到腹腔镜手术后所诱发的急性炎症反应较开腹手术弱，其引起免疫功能的抑制也较开腹手术轻微。腹腔镜手术患者术后可较早恢复免疫稳态，这对于对抗肿瘤免疫十分重要。此外，免疫因子尤其细胞免疫利于术后患者机体免疫功能的恢复，激活抗肿瘤免疫应答，对肿瘤的复发具有明显的抑制作用［15］。因此Nezhat等对32例晚期卵巢癌进行了前瞻性研究，发现中位复发间隔时间腹腔镜手术组为31.7个月，而开腹手术组为21.5个月，这与腹腔镜手术的微创优势息息相关［16］。

2.4 穿刺孔气体泄漏 又称“烟囱效应”。研究认为，CO2沿穿刺套管泄漏造成的肿瘤细胞种植于穿刺孔，这种现象称为“烟囱效应”，某种意义而言，这也明显提高了手术器械的带瘤率及穿刺孔的转移率［9］。

3 PSM的治疗及预防措施

PSM的处理与其类型有关。孤立性PSM的处理包括手术切除、化疗或放疗等。Martínez等综合治疗6例PSM患者，平均随访49个月，4例患者生存，2例分别于术后5个月、7个月死于疾病进展及肺转移［8］。对于非孤立性PSM的处理应结合患者其他部位复发的情况，多病灶复发患者临床预后较差，以化疗、放疗等综合治疗为主。预防PSM的发生至关重要，以下措施可有助于减少PSM的发生:(1)穿刺Trocar时尽可能减少组织损伤，切口以稍小为宜，既利于Trocar固定、防止气体泄漏，也可减少术中Trocar的反复拔除与重置;(2)严格遵循无瘤原则，术中尽可能完整切除肿瘤，将肿瘤置入标本袋再取出，并尽量将标本袋自阴道断端取出，以减少切口污染的机会;(3)有效缩短气腹时间，采用加热湿化的CO2，降低肿瘤细胞的雾化状态;(4)术毕冲洗腹腔，尽量冲洗并吸净腹腔内残留肿瘤细胞，放气腹时应保持Trocar在原位而非先拔除，并减慢放气腹的速度，以减少因“烟囱效应”导致的穿刺孔肿瘤细胞种植。研究显示，关闭5 mm以上的穿刺孔筋膜有助于降低PSM的风险［7］。因此，10 mm或以上的Trocar穿刺孔筋膜需仔细缝合关闭。也有学者研究了其他清洗措施如聚维酮碘清洗器械与Trocar，穿刺孔用肝素、taurolidine或洗必泰清洗等，可减少PSM的复发。对于淋巴结阳性的患者，将穿刺孔选择在放射野内亦有助于降低 PSM 的风险［8，17］。因此，通过细致的手术技术及相应的预防措施，腹腔镜手术的PSM完全可降低至开腹手术的水平［18］。

总之，PSM是腹腔镜恶性肿瘤手术特有的并发症，其发生率不高，但可能与患者预后不良相关。通过有效的预防，可降低PSM的发生率，更利于患者在得到微创手术治疗的同时，获得更好的治疗效果。

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