腹膜外隧道法放置引流管预防妇科腹腔镜手术后切口漏液的临床体会

郭铭川，田 莉

(重庆医科大学附属成都第二临床学院，成都市第三人民医院，四川 成都，610031)

关于腹腔镜手术切口并发症的预防，不少学者进行了研究与总结，但关于腹腔镜手术引流管并发症的问题，却极少报道。事实上，我院妇科医生临床实践发现，妇科腹腔镜手术引流管拔管后漏液的问题较多，部分患者漏液可达数天，严重影响了患者及家属的情绪，增加了感染，也增加了医患矛盾的潜在风险。作者仔细分析了腹腔镜手术与开腹手术引流管的特点后发现以下两点区别:(1)腹腔镜引流管通常于Trocar切口处置入，切口大小并非为引流管量身设定，因而时常有洞口大于引流管管径的情况发生;而开腹手术引流管多为单独开口，即便皮肤切口大一点，皮肤以下的层次一定与引流管紧密贴合。(2)腹腔镜手术多习惯垂直于腹壁打洞，腹壁各层次的切口均在同一位置，拔管后，腹水直接向外流，缺少单向活瓣样构造的作用;开腹手术的引流管孔一般为斜行打洞，腹壁各层次的切口通常不在同一水平，拔管后，受单向活瓣作用的影响，腹腔液不容易流出。基于以上两点区别，临床多出现两种漏液情况:一是大Trocar放置小引流管，引流管如同引流条，腹腔内液体由切缘与引流管间的缝隙溢出;另一种更常见，即在拔除引流管后，洞口不能很快闭合，腹腔液沿洞口不停向外流。这些问题多对患者造成严重困扰。通过上述分析，我们借鉴腹腔穿刺腹腔内置管进腹的手法［1］，采取了另一种放置腹腔引流管的方法，既可利用Trocar孔放置引流管，又可有效避免切口漏液的发生，即腹膜外隧道法放置腹腔引流。Trocar垂直穿透腹壁时，引流管由切口置入后仅到达腹膜外，再于腹膜外钻隧道旁开2～3 cm穿透腹膜入腹。“钻隧道”时应注意观察，避开腹壁下动、静脉，以免发生不必要的出血［2］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入160例患者，均为2012年8月至2013年2月在我科行妇科腹腔镜手术的患者，随机分为实验组与对照组，每组80例。患者均放置腹腔硅胶引流管一根，引流管类型相同，直径均为5 mm，通过 Trocar孔(5 mm切口)放置引流管。实验组采取腹膜外隧道法置入引流管，对照组直接通过穿刺孔放置引流管。患者均于术后第1天拔除引流管。对照组拔管后均要求患者体位保持引流管口朝上侧卧6 h;实验组拔管后对体位未做任何要求。

1.2 观察指标 (1)术后第1天，拔除引流管前，仔细观察引流管处敷料有无浸湿。(2)拔除引流管后，引流管口敷料浸湿换药的次数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用χ2检验与秩和检验。

2 结果

术后第1天拔管前，实验组仅8例患者敷料曾被浸湿，对照组12例;实验组无一例拔管后因敷料浸湿换药，8例患者敷料曾少许浸湿，未持续渗出，因此未换药。对照组换药25例(20例拔管后漏液)，其中15例换药1次，6例换药3次，4例使用棉垫，第2天漏液才停止。对比两组患者拔管前敷料浸湿情况及换药情况，从拔管前敷料浸湿例数看，经χ2检验，P=0.551，两组患者敷料浸湿率差异无统计学意义。但本研究未单独对比拔管前漏液情况，实际上，对照组术后换药患者中部分发生在拔管前;而术后换药率两组差异有统计学意义(P=0.00)。

3 讨论

3.1 妇科腹腔镜手术中放置引流管的优点 妇科腹腔镜手术中放置引流管，与传统开腹手术存在一定区别。妇科腹腔镜手术多于腹腔内冲洗，术毕腹腔内留有冲洗液，放置引流管可引出未吸尽的冲洗液;术中一般使用电凝止血，因而缺乏开腹手术缝扎止血的手感，放置引流管可观察有无出血;电凝创面容易发生渗出，亦可引流渗出，降低感染率。因此，部分学者提倡腹腔镜手术应常规放置腹腔引流管［3］。但引流管的放置可引起多种并发症，如切口愈合延迟、漏液、网膜嵌顿等，因而存在一定争议［4-5］。传统开腹手术放置引流管具有更明确的指征:(1)手术部位创面较大或肿物等病灶切(摘)除术残腔不易消灭，有积血及积液的可能。(2)腹腔脓肿、积脓及化脓性腹膜炎时，原发病灶未能切除或残存大量坏死组织。(3)减压作用［6］。

3.2 腹腔引流管的常见并发症 放置引流管给患者带来诸多益处的同时，也可引发一系列并发症。常见并发症有:(1)切口愈合延迟;(2)引流管断裂;(3)拔管困难;(4)引流管阻塞;(5)网膜嵌顿;(6)引流管漏液;(7)切口感染等。合理放置引流管，有助于减少并发症的发生。首先，我们在选择切口时，切口应与引流管直径相当。如切口太小，容易使引流管对局部皮肤造成持续压迫，切缘缺血，从而引起愈合延迟。引流管的材质应满足:质软可弯曲且不易被压或吸瘪;对组织无刺激或刺激性较小，不易诱发感染;面光滑，不易堵塞;不易断裂、变质;X线不能透过［7］。我们选择的硅胶引流管具备上述特性，属于理想的引流装置。剪侧孔时一定注意引流管纵向应力的问题，剪出的侧孔应为椭圆形、长径、与引流管中轴方向一致，面积与引流管口径相当［3］;如侧孔太小，容易导致引流不畅、引流管阻塞;太大，容易损伤引流管，抗牵拉能力差导致拔管时断裂，而且可发生网膜嵌顿导致拔管困难。而引流管漏液一直是临床医生困扰的问题，各界学者也在不断探索解决之道，如Urostomy bag可用于引流管阻塞拔管后的漏液［8］。频繁换药、渗出液浸泡多是造成感染、影响切口愈合的重要原因。如果在放置引流管时多加注意，可减少术后并发症，更重要的是减少患者痛苦。

3.3 腹膜外隧道法置入引流管可防止拔管后引流管口漏液 腹膜具有超强的愈合能力，腹膜做5 mm切口，24 h后基本可自然闭合。腹膜外隧道法放置引流管，拔管时，原来Trocar所造成的腹膜穿刺孔已基本闭合，拔管后，腹水一般不会经此孔漏出。此外，由于腹腔内的正压，拔管后，腹膜外引流管走行的隧道由于腹膜的单向活瓣作用，自然压闭，腹腔液亦难以经引流管腹膜孔漏出。

消化内科、肿瘤内科多会遇到需腹腔内置管引流腹水的情况，我们在行腹腔穿刺时，垂直穿透皮肤后，采取斜行入腹的方式，使腹膜穿刺孔及皮肤穿刺孔不在同一位置，这样可有效避免拔管后穿刺孔由于腹内压较高导致漏液发生［1］。有学者提出，采用引流口“U”形缝合腹壁下留尾线延期打结的方法［9］，以预防拔管后引流口漏液及延迟愈合，疗效较好。

总之，我们认为腹膜外隧道法经腹腔镜Trocar孔放置引流管，有效避免了拔管后的漏液问题，减轻了拔管时打结给患者带来的痛苦;而且由于避免了引流口漏液问题，拔管后引流口可很快地自然闭合，不易出现愈合延迟的问题，值得推广应用。

［1］ 陈文彬，王友赤.诊断学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2004:582.

［2］ 伍晓汀，周勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用［J］.中国实用外科杂志，2005，25(1):35-36.

［3］ 何玲，刘志洪，姚远，等.妇科腹腔镜手术放置腹腔引流在快速流程模式中的应用［J］.实用妇产科杂志，2011，27(5):361-364.

［4］ 王营，曲明，史彦芬，等.肝移植术中腹腔引流的相关问题［J］.实用医药杂志，2010，27(7):598-599.

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［6］ 金秋艳，舒建厂，张明.腹腔引流的合理应用与管理［J］.腹部外科，2005，18(6):380.

［7］ 姜洪池，孙备.正确应用外科引流［J］.临床外科杂志，2000，8(6):325-326.

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［9］ 郭权，刘贵鹏.微创妇科术后腹腔引流放置方法的改进及临床观察［J］.现代妇产科进展，2012，21(1):73-74.