电视胸腔镜食管癌切除术的临床体会

吴永国，温洪磊，郝迎涛，赵云鹏，彭传亮

(1.阳信县人民医院，山东 滨州，251800;2.山东大学第二医院)

近年，随着胸部微创外科技术的不断发展，胸、腹腔镜联合食管癌手术已得到进一步的发展与推广，但在山东省，腔镜下食管癌切除术的发展还相当滞后，虽然很多医院已相继开展此技术，但均处于初期阶段，与国内高水平医院相比，仍存在很大差距。2012年4月至2013年4月我们为11 例食管癌患者行胸腔镜下食管癌切除术，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组11 例患者中男10 例，女1 例;48～73岁，平均(63.7 ±11.1)岁;术前均行胃镜检查，病理诊断确诊为鳞状细胞癌。术前除常规检查外，行胸部及上腹部CT 检查，以明确肿瘤的外侵程度、纵隔淋巴结肿大及胃左血管旁淋巴结情况。其中胸上段食管癌2 例，中段食管癌9 例。

1.2 手术方法 双腔气管内插管保证术中可单肺通气，患者取左侧卧位并前倾30 度。手术分3 个部分:(1)胸腔镜游离胸段食管及清扫纵隔淋巴结:右侧腋中线第7 肋间为观察孔，腋中线第4 肋间为主操作孔，腋后线与肩胛下线间第7、9 肋间为副操作孔。首先明确腔镜下肿瘤切除的可能性，用电凝钩纵行切开纵隔胸膜，有明显血管时用超声刀切断，游离奇静脉弓并用Hem-o-lok 钳夹切断。继续用电凝钩或超声刀顺食管侧方较疏松的平面向上、向下游离，向上分离至胸廓入口处，只要切开胸顶的胸膜即可;向下至食管裂孔，同时清扫纵隔内肿大淋巴结，冲洗胸腔。常规放置胸腔引流管、纵隔引流管，缝合胸部切口。(2)腹部切口游离胃:患者取平卧位，定位上腹正中切口。进腹后沿胃大小弯侧游离，保留胃网膜右血管及其分支，同时清扫腹腔内可见的肿大淋巴结，经食管裂孔向下牵拉食管，胸腔内游离不充分的患者可经食管裂孔继续游离食管下段，于贲门上方离断，上端缝扎并用丝线连接，用直线切割缝合器将胃制成管状，留4～6 cm宽大弯侧胃壁，外加3-0 抗菌薇乔连续缝合浆肌层加固。(3)颈部吻合:于左颈部胸锁乳突肌前缘做斜行切口，沿胸锁乳突肌内缘钝性游离颈段食管，同时清扫颈部淋巴结，通过丝线将残胃上提至颈部，用吻合器行食管胃吻合，放置引流条，缝合切口。

2 结 果

本组中1 例因胸腔严重粘连中转开胸，余均顺利完成手术，胸部手术时间78～118 min，平均(81 ±21.3)min;术中出血量100～350 ml，术后住院10～15 d。共清扫淋巴结119 枚，平均每例清扫(10.8 ±3.5)枚。术后发生颈部吻合口漏1 例，每日换药后愈合，声音嘶哑1 例，3 个月后明显好转;无围手术期死亡。术后随访2～12 个月，目前尚未发现复发、转移、死亡病例。

3 讨 论

传统开胸手术对患者心肺功能影响较大，食管纵贯颈胸腹，与许多重要组织器官相邻，术中不仅要切除肿瘤组织，而且需重建消化道，术后并发症发生率相对较高。电视胸腔镜技术自20 世纪90年代初应用于临床后，由于具有患者创伤小、康复快、并发症发生率低等优点，得到越来越广泛的应用［1-2］。尤其近5年，我国胸腔镜技术的发展突飞猛进，腔镜手术在基层医院越来越普及。胸腔镜食管癌切除术避免了常规开胸手术的大切口，将传统后外侧胸部切口变为现在的“匙孔样”切口，胸壁的完整性得以保存，患者创伤小、康复快。以往认为，胸腔镜食管癌切除术适于早期食管癌患者［3］，但近年随着腔镜技术的完善与熟练，T3期患者也同样适用［4］。本组1例患者因胸腔内粘连、胸膜闭锁而中转开放手术，余均顺利完成手术。腔镜下食管癌手术的淋巴结清扫能否彻底、是否符合肿瘤清扫原则，许多胸外科医生一直存有怀疑。淋巴结的清扫十分重要，它是恶性肿瘤是否达到根治的标志之一［5］。前几年对于此问题的争论较多，近年质疑声音越来越少，在看过高水平术者的手术视频后，只能说明是自身的水平问题才导致淋巴结清扫不彻底。电子胸腔镜下视野清晰，基本可达到常规开胸的视野宽度，而且无盲区，对淋巴结具有很好的清扫效果，本组平均切除的淋巴结数量与开胸手术相似［6-7］。

我们体会:(1)游离胸段食管时患者宜取半俯卧位，肺组织因重力下垂，可充分暴露后纵隔，利于胸段食管的游离;(2)术者与助手的配合十分重要，一般而言助手是相对固定的，手术时应默契配合;(3)游离食管时，对于明显的血管分支，用超声刀处理止血较可靠，可明显减少渗血，术野更清晰。(4)奇静脉可用切割缝合器切断或用Hem-o-lok 双重钳夹切断，效果可靠;但应注意深部的一支支气管动脉;(5)在清扫喉返神经旁淋巴结时，应避免使用电凝钩或超声刀，以免热传导损伤神经;(6)胸导管是否结扎应根据具体情况决定，不能常规预防性结扎;(7)食管的切断最好选择于颈部或腹部，胸部操作时费时、费力，而且容易增加污染几率;(8)可先考虑清扫淋巴结再游离食管，术中出血可增加淋巴结清扫的难度。

食管癌腔镜治疗已开展20 余年，但进展较缓慢，远不像其他微创技术，且早期此术式尚不能达到微创效果，因术者腔镜操作能力有限，腹部操作对胸外科医生而言存在一定难度，因此食管癌切除发展较晚，且手术方式各异［8-10］。目前开展的胸腔镜食管癌切除术客观而言只是一种手术方式，由于手术时间偏长，尚未达到微创目的，但我们不能因为这个原因就抵制此技术，相信随着手术经验的积累、技术水平的提高，手术时间会越来越短、微创效果越来越明显。同肺叶切除术，腔镜下食管癌切除术也存在一定的学习曲线，文献报道［11］，开展约20 例后技术才能达到相对稳定的成熟状态。胸、腹腔镜食管癌切除术的学习曲线因素主要有:(1)腔镜基本训练:目前腔镜下肺叶切除术已十分普及，建议先熟练完成腔镜下肺叶切除术，以掌握镜下操作技巧;(2)手术视频引导:经常观看手术视频，不断总结，在经验丰富的术者指导下施术;(3)术前根据肿瘤的大小、部位及有无外侵、患者肥胖程度等综合判断。

总之，电视胸腔镜食管癌切除术在技术上是安全、可行的，避免了传统手术胸、腹部的较大切口，保留了胸壁的完整性，减轻了术后疼痛，患者康复快，并发症少，具有很好的微创效果;但术前应认真把握手术适应证。

［1］Tachibana M，Kinugasa S，Shibakita M，et al.Surgical treatment of superficial esophageal cancer［J］. Langenbecks Arch Surg，2006，391(4):304-321.

［2］Yamamoto S，Kawahara K，Maekawa T，et al. Minimally invasive esophagectomy for stage I and II esophageal cancer［J］. Ann Thorac Surg，2005，80(6):2070-2075.

［3］王俊.北京大学人民医院胸部微创中心、胸外科四种常用手术的治疗规范(草案)［S］. 实用诊断与治疗杂志，2003，17(4):237-238，240.

［4］Elorza-Orúe JL，Larburu-Etxaniz S，Asensio-Gallego JI，et al.Minimally invasive esophagectomy［J］.Cir Esp，2006，80(3):151-156.

［5］Nguyen NT，Roberts P，Follette DM，et al.Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease:lessons learned from 46 consecutive procedures［J］.J Am Coil Surg，2003，197(6):902-913.

［6］方文涛，陈文虎，陈勇，等.选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸段食管鳞癌［J］. 中华胃肠外科杂志，2006，9(5):388-391.

［7］李俊海，鲁鸣，刘宏涛，等.电视胸腔镜辅助下食管癌切除(附33 例报告)［J］.现代肿瘤学，2010，18(6):1139-1140.

［8］袁运长，胡建国，喻风雷，等.改良胸部切口在食管癌切除术中的应用［J］.第三军医大学学报，2006，28(24):2484.

［9］杨康，廖克龙，熊刚，等.电视胸腔镜下食管癌切除术的经验［J］.第三军医大学学报，2005，27(24):2435-2437.

［10］杜铭，陈焕文，吴庆琛，等. 胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术治疗40 例食管癌的临床分析［J］. 第三军医大学学报，2010，32(7):722-724.

［11］陈焕文，杜铭，吴庆琛，等.胸、腹腔镜食管癌切除术学习曲线分析［J］.第三军医大学学报，2012，34(12):1237-1239.