腹腔镜肝肿瘤切除术的临床应用(附36例报告)*

杜 刚，宋庆超，韩立涛，黄国振，牛 敏，靳 斌

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

自1991年Reich 等［1］首次为肝脏良性病变患者成功施行腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)以来，腹腔镜手术的应用范围逐渐扩大。但由于肝脏为实质性脏器，有门静脉、肝动脉双重血供，血运丰富，一旦出血，腹腔镜下很难应用开腹手术时常用的止血方法。因此，腹腔镜肝肿瘤切除术仍存在较大困难。2011年4月至2013年1月我们共完成腹腔镜肝肿瘤手术36 例，疗效较满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年4月至2013年1月我们共行腹腔镜肝肿瘤切除术36 例，男18 例，女18 例，平均(49 ±8)岁;其中肝癌15 例，肝血管瘤21 例;病灶直径平均(4. 8 ±1.8)cm，肝功能均为Child A 级;肿瘤位于肝左外叶27 例，位于右肝表面或下缘9 例，均与术后病理一致。

1.2 手术方法 均全麻，患者取仰卧位，头高脚低，根据病变位置调整左、右侧卧位(患侧抬高)。脐下做1 cm 横弧形切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔镜。在腹腔镜监视下分别于剑突下、左肋缘下锁骨中线及左腋前线做12 mm、5 mm、5 mm 横行切口，穿刺Trocar，置入操作器械。肿瘤位于右肝的患者，重新调整切口位置，脐右侧水平线处做1 cm 横行切口，在腹腔镜监视下分别于剑突下、右肋缘下锁骨中线及右腋前线(肋缘下、平脐)做12 mm、5 mm、5 mm、10 mm 横行切口，注意探查肝脏肿瘤情况及有无转移。肿瘤位于肝左外叶的患者，可行肝左外叶切除术，首先用LigaSure 或超声刀切断肝圆韧带，再游离肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，距肝镰状韧带左侧0.5～1 cm 处用LigaSure 或超声刀、氩气刀离断肝脏脏面及膈面各1.5～2 cm 的肝组织，大的管道用Hem-o-lok 夹闭，使用切割闭合器于第一、第二肝门处离断，切除肝脏左外叶，氩气刀烧灼肝脏创面，检查创面无活动性出血、胆漏后，将标本放入取物器，延长脐下切口后取出，肝脏创面放置引流管1 根，自左腋前线切口引出并固定。其中3 例患者术中解剖出左肝动脉向肝脏Ⅱ、Ⅲ段及门静脉左支向肝脏Ⅱ、Ⅲ段的分支，分别用Hem-o-lok 夹闭。肿瘤位于右肝表面及下缘的患者，先用LigaSure 或超声刀切断肝圆韧带，再游离肝镰状韧带、右三角韧带，显露肿瘤后用切割闭合器于距肿瘤2 cm 处离断，氩气刀烧灼创面，仔细止血后，放置腹腔引流管。

2 结 果

36 例患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间平均(143 ±51)min，术中出血量平均(173 ±43)ml，术中、术后均未输血，术后无出血、胆漏、感染等并发症发生，术后第1 天拔除胃管，并试饮水;术后第2 天开始进食。术后平均住院(13.8 ±2.6)d，术后病理与术前诊断符合，其中肝癌15 例、肝血管瘤21 例。术后随访2～12 个月，无复发。

3 讨 论

肝脏为右上腹实质性脏器，内有丰富的血管及胆管，腹腔镜手术中肝脏周围显露较困难，操作难度较大，较难应用肝门阻断、缝扎止血等技术，术中有大出血、胆漏的风险;且由于腹腔镜医疗器械不如手指灵活，无法感触肝脏、病变及周围情况，腹腔镜肝肿瘤切除术难度较大。Lee 等［2］的研究表明，LH 与开腹肝切除术的术后生存率差异无统计学意义。LH 后3年总生存率及无瘤生存率分别为65%～75%与50%～70%［3-4］。欧洲研究结果显示，腹腔镜肝癌切除术较开腹手术肝衰竭率更低(8% vs.36%)，3年生存率(89% vs.55%)更高［5］。目前，LH 在国内已得到开展应用，但腹腔镜下肝脏病变显露困难、术中出血等仍是阻碍LH 推广的重大因素。

3.1 腹腔镜肝肿瘤切除术的适应证 Kaneko 等［6］认为，肿瘤大小、类型及位置十分重要;位于肝脏左外叶、左内叶、右叶下缘的较小肿瘤，远离大血管，容易显露，方便操作，且患者心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能正常，本组患者肿瘤位于肝脏左外叶、右肝表面及下缘，且患者肝功能均为Child A 级，既往无基础疾病史，大大提高了手术成功率。

3.2 手术切口的选择 最常见的为:脐下做1 cm横弧形切口，穿刺Trocar 后置入腹腔镜，在腹腔镜监视下分别于剑突下、左肋缘下锁骨中线及左腋前线做横行切口。这对于肝脏左外叶、左内叶的肿瘤显露较清楚，操作方便，但右肝肿瘤的显露效果则欠佳，尤其肝脏右后叶表面的肿瘤，显露较困难。对于右肝肿瘤患者，我们改变了部分切口的位置，于脐水平线右侧3～4 cm 处做1 cm 横行切口，作为观察孔，在腹腔镜监视下分别于剑突下、右肋缘下锁骨中线及右腋前线(肋缘下、平脐)做横行切口，这样可更好地显露肝脏右后叶。

3.3 术中出血的预防及处理 术中出血是LH 中最常见的并发症，也是中转开腹最常见的原因之一。目前，腹腔镜下切肝的方法较多，如超声刀、电刀、高压水刀、LigaSure、刮吸刀、微波固化及内镜式切割器法等［7-8］。本组3 例肝脏左外叶肿瘤，术中解剖出左肝动脉向肝脏Ⅱ、Ⅲ段及门静脉左支向肝脏Ⅱ、Ⅲ段的分支，分别用Hem-o-lok 夹闭，阻断入肝血流后，肝脏创面的出血较不阻断入肝血流的患者减少，但余33 例患者我们采取了其他方法控制出血量。首先，用LigaSure 或超声刀离断肝脏的脏面及膈面各1.5～2 cm 的肝组织，根据开腹手术的经验，肝脏脏面、膈面1.5～2 cm 内的肝组织较少有大的血管及胆管，LigaSure 或超声刀基本可将其烧灼，并且同时准备氩气刀，边切除边使用氩气刀烧灼肝创面，效果更好。如出现变异的较大血管、胆管，可用Hem-o-lok夹闭后离断。其次，对于肝脏左外叶的肿瘤，游离第二肝门时，显露左肝静脉，不予肝外阻断左肝静脉，因肝静脉管壁较薄，容易发生难以控制的肝静脉破裂出血，可用血管切割闭合器于第一、二肝门处离断，行肝内离断肝静脉，通过多例手术观察，效果良好。再次，肝肿瘤切除后，用氩气刀烧灼肝创面，并用止血纱布覆盖肝创面，通过术中直接观察出血情况、术后查看引流液的性状，上述方法效果较满意。

3.4 肝癌手术的无瘤原则 手术切除肿瘤时距肿瘤边缘应超过2 cm。对比开腹手术，腹腔镜手术减少了术中对肿瘤的触摸、挤压，肿瘤切除后，放入取物器内，延长脐下切口，完整取出肿瘤，避免了腹腔、操作通道的种植转移。

3.5 腹腔镜肝癌切除术的优点 腹腔镜技术的应用，避免了长达数十厘米的手术切口，有效保护了腹膜的完整，对机体内环境创伤较小，白蛋白、电解质丢失较少，且对于肝硬化的患者而言，相对完整的腹膜利于腹水的吸收。对比开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、住院时间短、术后康复快等优点。

总之，我们体会，LH 是安全、可行的，满足适应证的肝脏病变在腹腔镜下治疗，可获得满意的近期疗效。

［1］Reich H，McGlynn F，DeCapri J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2):956-958.

［2］Lee KF，Cheung YS，Chong CN，et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumors:a case control study［J］. Hong Kong Med J，2007，13(6):442-448.

［3］Vibert E，Perniceni T，Levard H，et al.Laparoscopic liver resection［J］.Br J Surg，2006，93(1):67-72.

［4］Kaneko H，Takagi S，Otsuka Y，et al.Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma［J］.Am J Surg，2005，189(2):190-194.

［5］Cherqui D.Laparoscopic liver resection［J］.Br J Surg，2003，90(6):644-646.

［6］Kaneko H，Takagi S，Shiba T.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy:technique and results of a clinical series［J］.Surgery，1996，120(3):468-475.

［7］Are C，Fong Y，Geller DA.Laparoscopic liver resections［J］.Adv Surg，2005，39:57-75.

［8］Gigot JF，Glineur D，Santiago Azagra J，et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study［J］.Ann Surg，2002，236(1):90-97.