基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的临床体会(附96例报告)

张汶虎，王亦军

(烟台龙矿中心医院，山东 烟台，265700)

目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为经典、成熟的术式，并成为治疗胆囊良性疾病的金标准。初学者多行经典四孔法LC，术中暴露较好，操作安全、可靠。我院为基层医院，开展腹腔镜手术较晚，2011年3月至2013年3月我们应用腹腔镜手术治疗胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎患者96 例，均采用三孔悬吊法施术，效果良好。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组96 例患者中男55 例，女41 例;32～72岁，平均(50 ±1)岁。根据病史、体检、影像学及实验室检查，术前均明确诊断，其中胆囊结石58 例、胆囊息肉20 例、慢性胆囊炎18 例。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，术前不留置导尿管及胃管，患者常规取头高足低30 度、左倾15 度位。术者立于患者右侧，监视器置于患者头右侧。脐上做弧形或纵行1 cm切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔镜，分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下穿刺0.5 cm Trocar。探查腹腔，于右侧肋间选择合适位置穿入缝针，尾部丝线固定于体外，腹腔内缝合胆囊底部，将体外丝线拉紧固定，向上悬吊胆囊，以充分暴露术野，无需助手辅助，解剖胆囊三角，游离胆囊管，穿入7 号丝线，于胆囊管近端结扎2 道，远端结扎1 道，胆囊动脉予以钳夹烧灼处理，用电凝钩将胆囊自胆囊床剥离至胆囊底部，保留少许浆膜层组织，此时肝脏仍被向上掀起，胆囊床创面暴露良好，仔细止血，冲洗并检查术野内有无胆漏、出血，必要时于肝下放置引流管，最后剥离胆囊，置入标本袋，剪断体外丝线，将胆囊置入标本袋内，引流管可经右锁骨下切口引出，标本自脐部切口取出，脐部切口缝合，术毕。

2 结 果

本组94 例成功完成三孔悬吊法LC，2 例因胆囊周围粘连、解剖不清而中转开腹。手术时间30～130 min，平均(50±20)min;术后6～12 h 下床活动，住院3～7 d，平均(5 ±1)d。术后无腹腔出血、感染及手术死亡病例。

3 讨 论

LC 已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，一般多采用四孔法操作［1］，我院开展LC 后，均采用三孔悬吊法施术，效果良好，仅2 例患者因胆囊与周围粘连紧密、解剖不清，中转开腹;余均无严重并发症发生。我们体会:(1)LC 初期应严格把握手术适应证，宜选择病史短、胆绞痛发作次数少、胆囊壁厚小于0.5 cm 的非急性结石性胆囊炎或胆囊息肉病例，随着手术经验的积累，手术适应证可适当放宽［2］。急性胆囊炎尤其结石性胆囊炎发作72 h 内急诊手术是可行的［3］。(2)目前LC 采用三孔悬吊法已非常成熟，与四孔法相比，减少一个切口，且仅1 个1 cm 切口，手术创伤进一步减小。术野暴露较好，也可完成萎缩性胆囊炎及急性胆囊炎手术。(3)处理胆囊管及胆囊动脉时可使用钛夹、可吸收夹、丝线;但金属钛夹术后残留体内可导致影像学检查受限，且钛夹脱落可引发胆汁性腹膜炎，电传导热损伤可导致胆管狭窄等并发症;可吸收夹价格昂贵，基层医院的患者难以接受;我们建议应用丝线结扎，手术安全可靠，价格低廉。(4)切断或夹闭任何管道前，均应确认“三管一壶腹”的关系，如胆总管及肝总管无法暴露，必须确认管道与胆囊的关系，确认进入胆囊的血管或胆囊管后再切断［4］。(5)术中遇胆囊动脉出血，切忌盲目钳夹，以免造成副损伤，此时应暂时压迫，吸出积血，再分离血管周围组织，解剖清楚后钳夹，操作困难时应及时中转开腹［5］。中转开腹的指征包括:(1)手术区及胆囊三角暴露困难，解剖关系不清;(2)无法控制的出血;(3)急性炎症导致胆囊瓷化;(4)胆囊恶性肿瘤;(5)与肝外胆管粘连紧密的萎缩性、化脓性、坏疽性胆囊炎;(6)胆管、血管变异，怀疑胆管损伤。

总之，LC 具有患者创伤小、康复快、住院时间短、术野清晰、探查范围广、并发症少等优点，手术安全、有效。尽管目前LC 有四孔法、三孔法、单孔法，近年还开展了经自然腔道胆囊切除术，但我们体会基层医院开展LC，三孔悬吊法技术成熟，手术区暴露充分，成功率高，创伤相对较小，体内无异物残留，初学者容易学习与掌握。

［1］王定新.三孔法腹腔镜胆囊切除术的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):368-369.

［2］朱江帆.普通外科内镜手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:237-250.

［3］江群刚，程真平，朱求实，等.标准四孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):366-367.

［4］邹声泉.实用腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:323-328.

［5］陈训如，田伏洲，黄大熔，等.微创胆道外科手术学［M］.北京:军事医学出版社，2000:150-156.