胸乳入路腔镜包膜内甲状腺切除术的临床体会

焦大海，张培新，王学究，张正涛

(阜阳市人民医院，安徽 阜阳，236000)

安全、微创、符合美学特征的手术方式一直是外科医生不懈追求的目标。传统甲状腺切除术后颈部留有明显的手术疤痕，给患者造成了严重的心理影响，尤其年轻患者，甚至对患者社交、就业等方面产生巨大影响。自1997年Hüscher 等［1］报道世界首例腔镜下甲状腺切除术以来，腔镜甲状腺手术由于极佳的美容效果在世界范围内得到快速发展。然而腔镜甲状腺切除术手术复杂、技术难度大、喉返神经等损伤率较高。自2011年以来我院成功开展经胸乳入路腔镜包膜内甲状腺切除术，临床效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集整理我科因颈部肿块就诊行腔镜甲状腺手术的患者共36 例，其中男1 例，女35 例;平均(28.6 ±10.1)岁。术前经甲状腺彩色超声及CT 检查证实为甲状腺占位性病变，病变直径平均(3.0 ±1.5)cm，无颈部淋巴结肿大及颈部手术史。经术中快速冰冻病理及术后常规病理证实，结节性甲状腺肿24 例，甲状腺瘤11 例，甲状腺癌1 例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位 均气管内插管全身麻醉。患者取平卧位，肩下垫枕抬高，头部后仰暴露颈部。术前于体表标出甲状软骨及病变部位。

1.2.2 选择切口及建立皮下操作腔隙 于两乳间乳头连线做1 cm 横行切口，置入内镜，用分离棒于皮下浅深筋膜间隙向上及两侧钝性分离建立皮下隧道，注入CO2气体，压力维持在6 mmHg，分别于双侧乳晕上极与胸锁乳突肌锁骨止点内侧连线乳晕上缘做5 mm 切口，穿刺5 mm Trocar，左侧为辅助操作孔，右侧为主操作孔。用超声刀锐性分离切开皮下隧道间隔，扩大胸前皮下间隙，建立皮下操作腔隙，上至颈前正中区，两侧显露胸锁乳突肌外侧缘。再向上沿胸锁乳突肌及颈前肌表面分离至甲状软骨平面。

1.2.3 甲状腺的切除 超声刀自锁骨上凹向上打开颈白线至甲状软骨，牵开患侧颈前肌，打开甲状腺包膜，显露甲状腺，根据病变大小确定腺体切除范围。如病变直径较大，可于颈外侧三角针带线垂直穿入，8 字缝合患侧颈前肌，向外侧牵开，或横断部分颈前肌，以便更好地显露甲状腺。甲状腺切除采用包膜内切除的方式，按“下极－外侧－峡部－背侧－上极”的顺序分离切除腺体，残面不缝合，切除腺体置入标本袋取出，肿块较大时可剪开后分块取出。冲洗创面，用可吸收线缝合颈白线，甲状腺创腔放置引流管，经一侧乳晕切口引出，拔出Trocar，排出皮下操作腔隙气体，皮内缝合切口。

2 结 果

35 例手术获得成功，1 例术中病理示乳头状癌改行传统甲状腺癌根治术。手术时间平均(110.3±55.2)min，术中出血量平均(3.1 ±0.8)ml。术后均无声音嘶哑、手足抽搐、皮下积液或气肿等并发症发生，术后2～3 d 拔除引流管，患者均痊愈出院。术后随访3～6 个月，效果良好，患者满意度较高。

3 讨 论

自1997年Hüscher 等［1］成功开展腔镜甲状腺腺叶切除术以来，腔镜甲状腺手术由于极佳的美容效果在世界范围内得到迅猛发展。腔镜甲状腺手术入路有锁骨下、腋、胸乳等，我科均采用胸乳入路行腔镜甲状腺切除术，本组35 例手术获得成功，手术安全性较高，术中可同时处理双侧腺体病变，美容效果好，术后随访3～6 个月，结果满意。

胸乳入路腔镜甲状腺手术成功的关键在于:(1)皮下操作腔隙的建立。这是最耗时的部分，约占手术操作时间的一半以上。皮下操作腔隙的建立要求腔隙大小、深浅适中。既往报道多采用皮下注射稀释肾上腺素溶液(1∶300 000)的方法［2-3］，以减少建立隧道时的出血，但这样容易破坏原有组织层次;此外，组织含水量增多，加大了超声刀的切割难度。我们的方法是在两乳间做1 cm 切口，切开皮肤，提起切口切缘，剪开皮下组织至浅筋膜层，于浅深筋膜间用分离皮棒水平方向钝性分离建立多个皮下隧道，分离时同时观察皮肤外观，适时调整，以便在正确的层面进行分离。由于分离棒的钝性分离作用，一般很少引起明显出血，皮下隧道形成后适当压迫后即可注入CO2气体，超声刀进行下一步的切割分离操作将皮下隧道连成一片，建立皮下操作腔隙。(2)显露甲状腺。可采用切开及推开颈前肌的方法显露甲状腺，具体应视病变大小决定。对于病变较大的患者，可采用切开颈前肌的方法显露甲状腺;病变较小时，可利用甲状腺自身病变的挤压作用推开颈前肌，或采用带线三角针8 字缝合颈前肌外牵拉的方法。(3)甲状腺的切除。腔镜下甲状腺切除术因有内镜成像的放大作用，较容易辨认组织结构，选择适宜的切除范围及无血的清晰视野至关重要。术前术者必须对甲状腺病变进行综合评估，以确定甲状腺的切除范围。蔡念等［4］认为，术前甲状腺的三维重建可直观地指导手术操作，完整地切除肿块，同时减少并发症的发生。我们的做法是术前结合彩超及CT 检查初步评估病变性质及手术切除腺体的路径，术中通过镜下器械对病变的间接接触感知，最终确定病变的切除范围。腺体切除我们采用包膜内甲状腺切除的方法，即在甲状腺真被膜下切除腺体，从而避免损伤喉返(上)神经及甲状旁腺。

包膜内甲状腺切除术可依根据中华医学会2005年制定的《腔镜甲状腺手术常规》［5］中腔镜甲状腺切除手术适应证，包括:(1)甲状腺腺瘤;(2)甲状腺囊肿;(3)结节性甲状腺肿(单个或多个，直径＜5 cm);(4)孤立性毒性甲状腺结节;(5)低度恶性甲状腺癌。目前，腔镜甲状腺手术主要适于甲状腺良性病变，对于甲状腺恶性肿瘤的腔镜手术目前国内外报道较少，且存有较大争议［6］，因此较少用于甲状腺恶性肿瘤的治疗。包膜内甲状腺切除的优点主要有安全性高、发生喉返(上)神经及甲状旁腺损伤的几率较小。腔镜甲状腺手术的并发症主要是出血、甲状旁腺及喉返(上)神经损伤。为避免喉返(上)神经及甲状旁腺损伤，要求术者在熟悉颈部解剖的基础上对特定的解剖标志、喉返(上)神经的行走路径及变异有很好的了解外，包膜内甲状腺切除不失为安全有效的术式。由于喉返(上)神经及甲状旁腺均于甲状腺包膜(真被膜)外，因此包膜内甲状腺切除可完全避免重要结构的损伤。此外，包膜内甲状腺切除的切除面是在腺体内，无需单独处理甲状腺血管，腺体切除时凭借超声刀良好的止血功能，可达到完全无血的干净、清晰视野。我们的方法是打开甲状腺被膜(外科被膜)，游离病变一侧甲状腺腺体，暴露下极，于甲状腺下极外侧打开甲状腺包膜，根据术前评估及术中接触感知选择正确的切除层平面，这样既可完整切除肿块，又可避开喉返(上)神经及甲状旁腺，不会导致损伤，本组无一例损伤甲状旁腺及喉返(上)神经。

综上所述，腔镜下胸乳入路包膜内甲状腺切除术安全、易行，并发症较少，术后患者满意度高，值得广泛推广。

［1］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［2］段永庆，甘平，张家骅，等.胸乳入路腔镜下甲状腺切除术8 例临床分析［J］.昆明医学院学报，2011，32(6):151-152.

［3］Lee H，Lee J，Sung KY.Comparative study comparing endoscopic thyroidectomy using the axillary approach and open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma［J］.Word J Surg Oncol，2012，10:269.

［4］蔡念，喻海波，杨景哥，等.甲状腺三维重建在腔镜甲状腺切除术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(6):408-411.

［5］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜学组.腔镜甲状腺手术常规［S］.腹腔镜外科杂志，2005，10(4):256.

［6］郑民华，张弢.微创手术治疗甲状腺疾病［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(8):564-566.