蒋健教授以组方六原则辨治胃痞的学术思想探讨*

耿 琦 崔 晨 曾 金 王 蠡 陈文文 盛 凤 蒋 健

（上海中医药大学·201203）

“胃痞”的“痞”既是指痞满症状，又有痞塞不通病机的意思。蒋健教授总结出治疗胃痞的六个原则，曰：补、温、清、理、消、化。（1）补者，包括①补气、②补阳、③补阴；（3）温者，温中散寒；（4）清者，清（肝）胃泄热；（5）理者，疏理肝胃之气；（6）消者，消食导滞，包括①消食和胃、②导滞通腑；（7）化者，化痰祛湿。以上六个原则基本可以囊括治疗胃痛的常用方法。运用组方“六原则”治疗胃痞，易于掌握，可灵活运用。兹结合具体案例说明如下。

1 组方“六原则”治疗胃痞的个案介绍

1.1 以理法、消法、清法组方

陈男，45岁，2005年09月20日就诊。主诉：胃脘痞胀不适，食后尤甚，时时疼痛，已有月余；伴嗳气，口酸，纳呆，大便质干，寐差，乏力，时有心悸、气急，舌胖紫红，苔黄厚腻，脉数弦。饮食积滞为主，宜消食导滞理气，稍佐清热，保和丸加味：（理气法）苏梗12g，香附15g，木香15g；（消食导滞法）神曲15g，麦芽15g，焦山楂15g，鸡内金12g，龙胆草3g，艾叶3g，莱菔子15g，槟榔15g，枳实30g；（清热法）连翘30g，蒲公英15g；（其它）合欢皮15g，夜交藤30g，远志6g，白芍15g，14剂。二诊（10月04日）：胃脘痞胀消失，余症均除。

吴女，52岁，2005年04月22日就诊。主诉：中上腹痞胀疼痛月余，伴泛酸，嗳气，口干，大便质硬，舌质暗红，苔黄少津，脉弦。胃镜检查示斑块糜烂性胃炎，食管炎，幽门螺旋杆菌阳性。已于他院行三联疗法抗菌。气滞食积为主，宜导滞泄热，顺气降逆；木香槟榔丸加减：（理气法）木香15g，佛手6g，苏梗12g，降香10g，沉香6g，路路通12g；（消食导滞法）槟榔15g，厚朴12g，枳实30g，莱菔子15g；（清热法）黄芩12g，黄连6g，蒲公英30g；（其它）丹参20g，煅瓦楞30g，7剂。二诊（4月29日）：中上腹痞胀疼痛减轻，大便通畅，泛酸、嗳气几止。原方略作加减再予14剂，至三诊（5月13日）时所有症状全部消失。

王女，51岁，2007年10月30日初诊。主诉：中脘痞胀，口酸，易嗳气，便秘，5～7日解1次，伴有不尽后重感，背部麻木3～4年，夜尿频多3～4次，面色萎黄，舌质淡红，苔白腻，脉细弦。有慢性胃炎、便秘史。肠道积滞；导滞通腑；木香槟榔丸合枳实消痞丸加减：（理气法）枳壳12g，佛手6g，青陈皮各12g，香附15g，木香12g；（消食导滞法）槟榔15g，厚朴12g，莪术12g，牵牛子15g，枳实15g，生大黄5g，莱菔子15g，瓜蒌皮30g；（清热法）川连3g，7剂。二诊（11月6日）：大便日通，中脘痞胀减半，口酸止，背部麻木时间明显缩短，矢气臭。上方去枳壳、牵牛子，加连翘30g，麦芽、神曲、路路通各12g，7剂。三诊（11月13日）：中脘痞胀几止，大便日通，不口酸，背麻进一步减轻。

按：以上3例均以理气、消食导滞和清热三个原则处方。案1因大便质干、胃纳欠佳，用药消食多于导滞（小剂量龙胆草和艾叶有促进消化、增进食欲的作用）；案2大便硬且伴泛酸气逆，用药消食导滞并重；案例3脘痞、便秘，胃病及肠，用药导滞多于消食。

1.2 以理法、化法、补法组方

黄女，57岁，2006年04月04日就诊。主诉：近来情绪欠佳，夜间胃脘痞胀，时因刺痛而醒，大便溏薄，舌淡红，苔薄，脉细弦。素有慢性胃炎、十二指肠溃疡。肝气犯胃，中土不旺；疏肝理气和胃，化湿健脾；柴胡疏肝散合二陈汤加味：（理气法）柴胡6g，郁金12g，莪术12g，香附12g，枳壳12g，青陈皮各12g，苏梗12g，木蝴蝶5g，木香3g；（化痰湿法）半夏12g，砂仁3g；（健脾法）茯苓18g，白术15g；（其它）酸枣仁15g，7剂。二诊（4月14日）：夜间胃脘痞胀止，无痛，大便正常。

按：本案理气药的选用注意两点：一是胃痞与情绪有关者，属肝气犯胃，应选用具有疏肝解郁的理气药物，如柴胡、郁金、香附、青皮；二是夜间胃脘刺痛者，诚如《本草汇言》“诸病夜甚者，血病也”，应选用具有兼入血分活血的理气药物，如郁金、莪术。化湿有助于健脾，反之亦然。虽然睡眠无殊，仍以酸枣仁养心安神，欲使夜眠泰然，减少因痛而醒的发生几率。

1.3 以理法、消法、化法、清法组方

夏女，73岁，2007年04月17日就诊。主诉：胃脘痞胀不适，时隐痛，舌淡红，苔薄，脉细弦。胃镜示浅表性胃炎。气滞食阻为主；理气消食为主；自拟方：（理气法）青陈皮各12g，香附15g，甘松10g，佛手10g，木蝴蝶5g，苏梗12g，郁金12g；（消食导滞法）麦芽12g，神曲12g；（化痰湿法）半夏12g；（清热法）黄芩12g；（其它）白芍15g，7剂。二诊（04月24日）：药后胃脘痞胀不适、隐痛顿失，顷诊无不适，惟面部发出小红点，原方加山栀12g，10剂，嘱服用2周。

按：本案由于症状过少，缺乏证型判断的足够信息量；证型判断既难，治疗原则确立也难。在这种场合下，“以组方六原则辨治胃痞”的理念能够充分体现其特有的长处，即可以考虑选择以最为常用的“理法”和“消法”进行治疗。

1.4 以理法、消法、化法、补法组方

朱女，32岁，2006年05月04日就诊。主诉：2月前饮食不慎出现食后胃脘痞胀，嗳气，泛酸，食欲不振，自觉胃脘冷，不喜冷食，大便日行2次、虽尚成形但含不消化物，尤其当食油腻物或肉食后，上述诸症加重；白带多，体瘦，平素怕冷，乏力，舌边暗，苔中黄，脉两尺无力。中脘压痛（+）。未行胃镜检查。X光检查示胃下垂。曾经在它处经中西医治疗无明显改善。脾虚中阳不足，食滞气阻；健脾补气，消食化滞；补中益气汤合保和丸加减：（理气法）柴胡6g，枳壳15g，青陈皮各6g；（消食导滞法）神曲12g，炒麦芽15g，焦山楂15g，莱菔子15g；（化痰湿法）半夏6g；（健脾法）黄芪15g，党参15g，茯苓15g，白术10g，甘草3g；（其它）升麻6g，当归10g，煅瓦楞15g，7剂。二诊（5月11日）：胃脘不胀，泛酸与嗳气止，胃纳大增，服药数剂即感觉食肉食类油腻物及亦无碍，大便日行1次、仅含少量不消化物，白带减少。原方加龙胆草、艾叶各3g，继服10剂以资巩固。

按：治疗以健脾益气为主，消食理气助运为辅。但患者胃冷、平素怕冷、尺脉无力，不仅中阳式微，而且肾阳亦亏，如加用“温法”将会锦上添花。

1.5 以理法、消法、化法、补法、清法组方

姜女，58岁，2006年02月07日就诊。主诉：胃脘痞胀逾月，近1周加重，伴有纳差，嗳腐，口苦，口干，舌淡红，苔薄腻，脉细滑。素有慢性胃窦炎、肾盂肾炎、高血压病史。2001年行子宫切除术。湿热中阻，饮食停滞；化湿清热，消食和胃为主；龙胆泻肝汤合保和丸加减：（理气法）枳壳12g，柴胡10g，青陈皮各12g；（消食导滞法）神曲12g，焦山楂12g，莱菔子6g；化痰湿法：半夏12g克，车前子15g，泽泻12g，通草10g；（健脾法）茯苓12g；（清热法）龙胆草12g，山栀12g，黄芩12g，连翘15g，7剂。二诊（2月14日）：胃脘痞胀、纳差嗳腐、口苦等症已除，惟口干、头昏，原方去龙胆泻肝汤，加丹参、生牡蛎各30g，菊花、潼白蒺藜、蔓荆子各12g，芦根、石斛各15g，7剂。至三诊（2月21日）时口干、头昏亦除。

按：本案例临床表现多彩，证型兼杂，但以“组方六原则治疗辨治胃痞”可执简御繁。即便是龙胆泻肝汤和保和丸主治不同如斯的方剂，也可以纳入到组方“六原则”之内且并无违和感。

1.6 以理法、化法、补法、温法、清法组方

刘男，66岁，2006年06月27日就诊。主诉：食后胃脘撑胀，嗳气，口苦粘腻，脐周腹痛，大便2日1次，腹痛则大便，便后痛减，平素怕冷，受寒易诱发胃胀和腹痛，舌整体偏红、局部呈淡红，苔黄腻，脉软弦。慢性萎缩性胃炎。寒热错杂，胃肠同病；健脾化湿，温清并用；半夏泻心汤合乌梅丸加味：（理气法）柴胡12g克；（化痰湿法）半夏12g，泽泻15g，车前草15g；（健脾法）党参15g，大枣10枚，甘草6g；（清热法）黄连10g，黄芩12g，山栀12g；（温阳法）附子3g，肉桂10g，炮姜12g，川椒6g，细辛3g；（其它）乌梅15g，当归10g，元胡20g，7剂。二诊（07月18日）：诸症均有明显改善，惟嗳气减而未尽，原方继服7剂以资巩固。

按：半夏泻心汤与乌梅丸同属治疗寒热错杂的经方，前者用于治疗“心下痞”，病在胃；后者用于治疗腹痛、久泻，病在肠。本案胃痞、腹痛，为胃肠同病；口苦粘腻、舌红、苔黄腻为热象，平素怕冷、受寒易诱发胃胀腹痛为寒象，在病机上寒热错杂。尽管胃肠同病，寒热错杂，虚实相兼，其治疗仍然不出组方六原则范畴。

2 讨论

2.1 “以组方六原则治疗胃痞”的科学性

蒋健教授曾提出“以组方七原则治疗胃痛”[1]，分别为缓（缓急止痛）、补（补气，补阳，补阴）、温（温中散寒）、清（清肝胃郁热）、理（疏理肝胃之气）、消（消食和胃，导滞攻积）、化（化瘀活血，化痰祛湿）。通过对照可以发现：一是治疗胃痛比治疗胃痞仅多一“缓法（缓急止痛）”；二是治疗胃痛的“化法”中比治疗胃痞多一“化瘀活血”的方法，因胃痛可病在血分。胃痞与胃痛可以看作是同一疾病的不同主症而已，具有相同或相似的病因病机，所以两者的治疗原则基本相同。

治疗胃痞的“组方六原则”针对胃痞的病因病机、针对胃与肝、脾、肠等脏腑的病理关系特点。“组方六原则”的精髓在于将治疗胃痞常用的数类方药条理化，并将治疗胃痞常用的“随症加减”规范化，使之上升为“治疗原则”，较之一般意义的分型治疗与随证加减方法更加客观规范、严谨科学。“组方六原则”是从辨证论治提炼、抽象出来的，源于辨证论治而高于辨证论治，是对辨证论治的概括。同时，“组方六原则”又是从大量的临床实践中总结、归纳出来的，因此具有经过了类似“个案研究”、“回顾性研究”、“文献研究”以及“临床流行病学调查”的特性，具有一定的循证依据。

2.2 “以组方六原则治疗胃痞”的临床意义

现将所有疾病一一人为分型论治，甚不符合临床实际。胃痛、胃痞即很少见到典型证型，更为多见的不是由于症状信息过少而构成不了证型判断（如案3），便是症状信息过多而为复合或复杂的证型（如案6），对辨证论治带来一定的困难，致使“同病异治”甚多而难以统一。提出“以组方六原则治疗胃痞”观点的目的之一，就是为了试图对临床大量存在的不典型或复杂复合证型的胃痞患者提供方便、简单、规范、有效的辨证论治“新”方法。根据千变万化的临床表现，灵活地对“组方六原则”进行种种不同组合，可以适应不同的患者个体。从处方或方剂学的角度来看，一首处方或方剂可以体现出一种以上的治疗原则。将数个治疗原则组合于同一处方内，相当于是一个新的复方，各原则在处方中的组合与否以及组合方式，同样可以体现出“君臣佐使”的配伍理念。因此，“组方六原则”可以看成是针对胃痞进行“动态”辨证论治的处方方法。

以组方原则进行组方治病，是蒋健教授一贯的学术思想之一。比如痹症的治疗，临床上以寒湿痹症居多，蒋健教授提出了温经散寒、袪湿通络、搜风剔络、活血养血、补益肝肾等治疗寒湿痹症的组方五原则[2]。这类以“组方原则”治疗疾病的理念与方法，简单易懂，便于掌握，尤其适合初学者临证运用。

2.3 “以组方六原则治疗胃痞”的用药特点

在治疗胃痞六原则中，使用频度依次为理气法、消食导滞法、健脾法、化湿法、清法、温法。

理气药大致可以分为疏肝理气、和胃理气和导肠理气三种。疏肝理气药如柴胡、佛手、青皮、郁金、香附，代表方如柴胡疏肝散、越鞠丸；和胃理气药如苏梗、木香、陈皮、枳壳、木蝴蝶、降香、沉香，代表方如五磨饮子；导肠理气药如路路通、槟榔、厚朴、枳实、莱菔子、牵牛子类，代表方如神仙一块气。疏肝理气药常与和胃理气药合并使用，因肝气容易犯胃；和胃理气药常与导肠理气药合并使用，因胃与大肠相连。

消食导滞药大致可以分为消食、消食导滞及导滞三种。消食如保和丸（主要在脾胃）；消食导滞如枳实消痞丸、枳术丸（兼在脾胃与大肠）；导滞如枳实导滞丸、木香槟榔丸（主要在大肠）。胃与大肠同属六腑，下行为顺，以通为用。胃有积食，影响肠腑运送，反之，肠中积滞，亦必影响胃气的下降与食物的消化。故消食勿忘导滞通腑，如保和丸之用莱菔子，导滞勿忘健脾和胃，如枳实消痞丸之用麦芽、茯苓，制方者皆深晓胃肠的生理病理关系。

化痰湿法大致可以分化湿、化痰、化饮，代表方如二陈汤、平胃散、苓桂术甘汤；健脾法大致可以分为健脾化湿、健脾益气、健脾升阳，代表方如香砂六君子汤、健脾丸、补中益气汤；清法大致可以分为清肝、清胆、清胃、清肠，代表方如龙胆泻肝汤、温胆汤、泻心汤；温法大致可以分为温脾、温胃、温肾，代表方如大小建中汤、附子理中汤。化湿利于健脾，健脾利于祛痰，清热利于燥湿，温阳利于化饮。用清热药治疗胃痞通常理由有三：一是有热象时（如灼热反酸，舌红，苔黄）；二是尽管没有明显的热象，但从病机分析有产生郁热之病机可能时，如保和丸之用连翘；三是从现代医学来看，因胃有炎症糜烂或幽门螺旋杆菌阳性或肠道菌群失调。

每种药物的功能存在多样性，以上细分归类难免勉强，临床择宜使用，在组方取舍时需斟酌思量。

[1] 蒋健.以组方七原则辨治胃痛的思路及体会.中华中医药杂志2009（待发表，编号：0809047）

[2] 蒋健.运用五原则治疗寒湿痹证的临床体会.上海中医药杂志2009(43)1∶38-40