痿证辨治

谭锦培

（广州市中医医院·510130）

痿证是以肢体不用为主症的疾病，临床中多见于夏秋之间，各年龄阶段皆有，以年轻人多患，发病有缓急之分，证有虚实之别，或虚实并见。病程较长，迁延难愈或愈后仍有后遗症者，亦属屡见不鲜，应当积极及早治疗。

祖国医学对本病的机理，已早有论述，如《素问·痿论》云：“五脏使人痿”。说明了痿证病源于五脏，并举出皮、脉、肉、骨诸痿名称。后世医家据此阐发，有“阴津枯涸，脏腑气衰”之说。对临床具有重要指导意义。

本病与现代医学之多发性神经炎，急性脊髓炎进行性肌萎缩，重症肌无力，周期性麻痹，肌营养不良等类似。参考痿证治疗，效果良好。

痿证发生和发展的机理较为复杂，既是内因，又涉外因，阴阳有所损，脏腑有所亏而成，基于此，则所谓五痿，实同出一辙，似母机械划分，只是深浅轻重，不同而已。

鉴别诊断：痿证与痹证颇相似，但必须与痹证鉴别清楚，兹分别述下：

（1）痿证一般不作痛（间有移则痛），而痹证不论移动与否，亦必酸痛。

（2）痿证四肢痿废，软弱乏力，肌肉关节无肿大，而痹证肌肉关节疼痛肿大，重者或局部红肿灼热。

（3）痿证致病多属内因，而痹症则属外邪。

（4）痿症发病，其性多慢（间或有急者），痹症则较急。

（5）痿症多属虚，痹症多属实。

辨证分型论治：本病以肢体痿弱不用，或两下肢软弱无力，不能步履为主症，但致病原因不一，往往又是症同而因异，故当辨证分型治之。

1 温热伤津

温邪入侵人体，首先犯肺，肺热伤津，津液不足以敷布全身，筋脉失于濡养，以致肢体痿弱不用。《素问·痿证》云：“肺热叶焦，发为痿。”初起多见：发热头痛，呕恶咽干，心烦口渴，大便秘结，小便短黄，甚则出现胃热伤津，神昏谵语，热扰心神等症。舌质红苔黄，脉细数。治宜清阳明之热，滋肺金之阴。常用方剂：清燥救肺汤、麦冬清肺汤、养胃汤等，随症选用。

病例：龙某，男24岁，农民

2008年08月17日初诊：患者起病已1月多，始因运粮，时值炎夏，酷热困人，返家后劳累而睡，醒未起床，顿觉两下肢软弱无力，左侧尤甚，连及上肢，无痛感，神清，纳可，翌日则症状加重。除肢瘫外，伴有恶心自汗，情绪急燥，胃纳呆滞。在当地治疗，症无改善。曾误认体虚，进食温补之品，致其症候加重，肢软无力，纳呆便秘，尿黄、头昏、舌红苔黄，脉弦数。此为肺热伤津而成之痿证。由于误服温补之药，阳明之火势上炎，心包受热更甚，乃以苦温平燥降逆，咸寒通府泻火之法，使阳明有出路，以治其急。拟温胆合承气汤加减治之。处方：竹茹15g，枳实12g，法夏12g，生地15g，玄参15g，花粉12g，木通12g，大黄12g（后下）黄芩10g，甘草6g，芒硝10g（冲）。三剂。

08月20日二诊：三剂药后，泻下阳明热结，臭粪尽泄，小便调和，头昏诸症减轻，证趋缓解，惟肢体尚无显效。前症治标，中病即止，今从痿治。处方：沙参15g，元参12g，石斛12g，生地12g，桑枝30g，钩藤12g，丝瓜络20g，苡仁20g。六剂。

08月26日：六剂药后，肢体已能活动可自起床，扶持可立，但未能举步，苦笑全失，胃纳渐增。此时邪去正虚，遵圣旨“治痿独取阳明”，以固后天之本。处方：太子参20克，白术12克，茯苓15克，淮山12克，桑寄生15克，牛膝12克，石斛12克，黄芪30克，木瓜12克，续断12克，牛大力30克，配14剂。

09月10日，前方药益气健脾，强筋壮骨，服此药能收事半功倍之效。因脏气始复，精血未足，左手只可举重而难拈轻，足可快行，但仍拖步。故守前法，接上方加减化载，日后数诊亦然。并嘱每天加强肢体锻炼，以作辅助治疗，前后半年，才告治愈。

2 湿热浸淫

主证：头重如裹，肢体困倦，痿软无力，麻木不仁或胸脘痞满，小便黄而痛，舌淡苔腻，脉濡缓或濡数。湿邪为患有内外之别，寒热之异。外湿得之风雨寒暑，肌体受侵，湿留不去，郁久而化热化寒，浸淫筋脉。内湿则由饮食不节，或嗜酒无度，损伤脾胃，湿从内生，湿热蕴结，运化无权，气血受阻，以致筋脉肌肉弛纵不收，因而成痿。《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，驰长为痿。”治疗原则，外感湿热者，宜清热化湿，佐以解表，方用加味二妙散，龙胆泻肝汤等。内因伤食湿重热轻者，方用加味平胃散等。如湿轻而寒偏重者，当以温经散寒而袪湿，方用附子薏苡仁汤等，随证加减运用。

病例：邹某，男，49岁，营销

2007年8月2日初诊，病者体质素虚，外勤工作，常受风雨之劳，嗜酒无度，喜辛辣之品，忽一日晨起，自觉肢体软弱无力，不能起立，病者无关节疼痛，舌嫩胖白，脉濡弱。从舌脉与症同参，多将寒湿留肌，经络壅阻，气血凝滞而成之痿。宜温经散寒袪湿之法，遂拟姜附苡仁汤加减。处方：熟附子15g，干姜6g，防己12g，苍术12g，茯苓15g、薏苡仁20g，灵仙12g，木瓜12g，淮牛膝12g，络石藤15g，三剂，每天一剂，三服药后症状缓解，行走自如，神态如常。

3 脾胃虚弱

脾胃为后天之本，津液气血资生之源，如素体脾虚，或因病者虚，或七情所损，以致受纳运化功能失常，气血化源不足，肌肉筋脉失于濡养，因而成痿。症见头晕，面色不华，神疲乏力，肢体痿软，食少便溏，舌淡苔白，脉细等。治疗原则：养血补虚，健脾益气。常用方药：参苓白术散、归脾汤，八珍汤等加减化裁，随证选用。

病例：李某，女35岁，工人

2007年10月12日初诊：患者起病3月余，平素性格抑郁，常忧思伤感，积虑成病，导致心脾亏损，气血不荣，肢体痿软。曾在外院诊为“周期性麻痹”治疗未效。来诊症见两足软弱，不能行动，诉说常有头晕。胸闷心烦，喉中有物梗阻，纳呆。舌淡，苔白，脉弱。此乃忧思伤脾，化源不足，筋脉失于濡养所致。治宜疏肝调脾，益气养血。方拟逍遥散合四君子汤加减。处方：党参15g、云苓15g，白术10g，法夏10g，陈皮5g，白芍15g，当归10g，柴胡15g，苏梗10g，厚朴10g，甘草10g，三剂。

10月15日复诊症见好转，喉中梗阻消失，下肢日渐有力，必烦胸闷自除，改用归脾汤加减继续治疗，以补心安神，益脾养血之品调整心神。

4 肝肾亏损

主证：头晕目眩，耳鸣，腰脊酸软，下肢无力，甚则肢体麻木不仁，渐至肌肉萎缩等症。本病多因元气不足，或病久致虚，或房劳过度而致。《景岳全书》认为：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养”。肝主筋，肝伤则四肢不为所用，而筋脉拘挛。肾藏精主骨，温煦，诸脏而和血，精血俱虚则经脉筋骨失其灌溉与濡养，痿证遂生。治疗原则。肝肾阴虚者，宜滋阴清热，平益肝肾。常用方剂，左归丸，鹿角胶丸等加减。惟虚中夹实者，当随证辨治。

病例：陈某，女，29岁，会计

2008年07月03日初诊：患者发病2月余，始觉体倦神疲，渐至腰酸肢软无力，以左手及双下肢明显，麻木不仁，搀扶而不能起。面色萎黄，烦渴、咽干，纳呆。舌绛无苔，脉细数。证属肝肾亏损，阴津耗损，而成之痿。治宜滋阴养血，益气生津。处方：太子参20g，银柴胡10g，地骨皮15g，石斛15g，当归10g，麦冬10g，黄芪30g，熟地15g，白芍10g，炙甘草10g，三剂。

07月06日药后复诊，精神状态良好，咽干减轻，腰力扶持可以坐起，下肢可屈伸，但仍未站立，上方加牛大力15g，川木瓜10g，肉苁蓉15g，鸡血藻30g，7剂，每日一服，复煎，药后已能举步移行。肝得血则筋舒，“肾得髓则骨健”。本其原则，以养血生髓之法继续治之，配合肢体锻炼以巩固疗效。