温下法治疗习惯性便秘刍议

吴 名 陈旭兰 孟庆勇

(中国人民武装警察部队后勤学院附属医院教务科，天津 300162)

习惯性便秘又称功能性便秘，是一种常见的肠道功能紊乱性疾病，主要由于结肠、直肠及肛门功能异常而导致，多发于中老年人。临床以排便间隔时间延长，或虽不延长但排便困难为特征。习惯性便秘病因繁多，病机复杂。西医对本病以应用泻药对症治疗为主，但副作用多，久之易形成泻药依赖的顽固性便秘。中医治疗便秘历史悠久，根据辨证论治理论安全可靠，副作用少，不易耐药，而广受医患双方的欢迎。各医家对本病辨证思路迥异，治法不一，我们根据长期临证实践，采用温下法治疗习惯性便秘，每获良效，兹将简述如下。

1 病因病机分析

中医学认为，习惯性便秘慢性起病，与大肠传导功能失常密切相关，其发病不外乎脾肾阳虚、气血不足、气机郁滞、肠胃燥热等证[1]。习惯性便秘到后期，临床症状往往

表现错综复杂，若单纯从一脏或者气血进行辨证，往往不足以囊括整个疾病的特点，而阴阳辨证则可以做到提纲挈领，执简驭繁。《景岳全书·传忠录》云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃医道之大纲。阴阳无谬，治焉有差？”明确强调了阴阳在疾病诊断和治疗中的重要性。

阳气是具有兴奋、推动、温煦以及发散功能的精微物质，上述几个证型都直接或者间接与阳气受损有关。脾肾阳虚者，素体阳虚或年老体衰，阴盛阳虚，阳气不足，寒邪内生，温煦、推动作用减弱，肠道传送艰难，进而出现大便艰涩、排出困难、小便清长、怕冷喜暖、腹中冷痛等症；气血不足者，阳气、阴血俱损，阳气虚则寒滞大肠，传导无力，阴血亏则津枯不能滋润大肠，故而产生便秘，大便时努挣无力，便后疲乏不适；气机郁滞者，情志失调，气机不畅，阳气被遏，通降失调，肠腑无力推动大便下行，内结于肠道，从而出现便秘、腹胀、嗳气、胸胁痞满等症；肠胃燥热者，饮食不节，肠胃积热，蒸灼津液，津亏液耗，阴血不足，燥屎内结，日久阴损及阳，肠道推动无力，产生便秘、尿黄、腹胀型、胃肠积热型、肺胃阴虚型及胃火灼肺型。

胃咳，其本在胃，其标在肺，治疗重心在于治胃，并随兼证而调整。诚如《类证治裁·咳嗽论治》所云“咳呕并作，为肺胃俱病，先安胃气”，指出“安胃气”为胃咳的总体治则大法。而对于如何“安胃气”，我们认为根据不同证型，或采取温法，或采取消法，或采取下法等。对于胃寒气逆型，治宜温胃降逆，方选附子理中汤合吴茱萸汤加减；肺胃虚寒型，治宜温补肺胃，方选甘草干姜汤以温散肺胃之寒；对于胃肠积热型，阳明腑实，气逆犯肺者，治宜通腑降气，方选厚朴大黄汤；肺胃阴虚型，治宜滋养肺胃，方选沙参麦冬汤加减；对于胃热干肺以致胃火灼肺型，治宜清胃降逆，肃肺止咳，方选清胃散合清气化痰丸。除上述中药口服外，耳穴按压治疗胃咳亦是一种临床常见治法，常采取耳中、食管、胃、神门、脾、肺等耳部穴位，两耳交替埋压王不留行。

2 辨证分析

清末名医郑钦安认为“一病有一病之阴阳”，“万病总是在阴阳之中”，“认证只分阴阳”，认为以阴阳为纲领分万病，可以使医者执纲挈领，不只囿于五行脏腑上追求，不被复杂的症状迷惑，不至陷入“见病医病”的粗浅地步[2]。对于习惯性便秘的辨证，我们强调四诊合参，辨证过程中应注意以下几个要点：患者以慢性起病，病程长，病情反复，迁延难愈，一般病程在以3～5年以上，方可称之为久病；临床主要表现为每周排便少于3次，伴有排便不畅、时间延长、粪量少质硬，或有排便不尽感，而经各种检查未发现器质性病变；患者多因阳气的蒸腾无力，水液蒸腾消耗不足，多余水分蓄积体内，可出现舌体胖大，舌色黯淡，或伴有齿痕，舌苔白滑或白腻，也可因阴阳俱虚，出现瘦小舌，少苔，脉象多沉细无力或沉弦而紧。治当以温阳散寒、通便除积为原则，立温阳通便之法。但临证中患者的舌苔脉象可与病程、临床表现不符，可舍苔、脉而从证，但见一证便是，不必悉具。

3 温下法治疗

张仲景开温下法治疗的先河，在《金匮要略方论·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。此处“以温药下之”的治法，就是后世所称的温下法，创立的大黄附子汤，为温下法的代表方，也是后世温下剂的祖方，后世医家方剂在此方的基础上加减变化而成。温下法主要用于治疗寒邪与积滞互结肠胃所致的寒凝积滞证[3]，寒凝积滞的病因可以是外邪、饮食、情志、外伤、房劳等多因素导致的实寒证，也可是积病日久，阳气虚耗导致的虚寒证，而温下法正是针对这些病因作用于机体内产生的寒邪与食、痰、水、血、虫等结聚所形成的病理性产物。

4 临床用药

我们在习惯性便秘的治疗中，以“阴阳为纲，统分万病”[2]的学术思想为指导，结合多年临证经验，认为阳虚、寒凝是导致习惯性便秘久治不愈的关键原因，因此，治疗应注重调理阳气、温化寒邪，并采用温下法温脾汤化裁治疗。

温脾汤载于孙思邈的《备急千金要方》，用于治疗阳虚寒积证，由大黄、当归、附子、干姜、人参、芒硝、甘草组成。本方意在温下，方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下冷积；芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积，干姜温中助阳，助附子温中散寒，两者均为臣药；人参、当归益气养血，使下不伤正为佐药；甘草既助人参益气，又可调和诸药为使药。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

5 验案举隅

[1] 张筱军．习惯性便秘的中医药治疗进展[J]．甘肃中医，2006，19(9)：54-56．

[2] 张存悌．阴阳为纲统分万病(上)—郑钦安学术思想探讨之一[J]．辽宁中医杂志，2005，32(2)：158．

[3] 朱愉敏．浅淡温下法的临床运用[J]．江西中医药，2002，33(5)：55．