早期心理干预对卒中后抑郁患者吞咽功能康复的影响

李江同

(河北省保定市第三医院神经内科，河北 保定 071000)

卒中是临床常见病、多发病，其致残率高达75%[1]，大约30%～50%的卒中患者发生吞咽功能障碍[2]，卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)也是其常见的并发症之一。国外文献报道，PSD的发生率为40%～50%，严重影响患者肢体功能、吞咽功能及社会生活能力的恢复[3]。我们通过分组对照分析，进一步阐明早期心理干预对卒中后PSD患者吞咽功能康复的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部48例均为2010-01—2012-04我院神经内科住院患者，随机分为2组。干预组32例，男21例，女11例；年龄45～78岁，平均(56.32±12.47)岁；脑梗死22例，脑出血10例；病程6～2 d，平均(3.22±2.18) d。对照组33例，男21例，女12例；年龄48～76岁，平均(55.43±11.95)岁；脑梗死22例，脑出血11例；病程5～2 d，平均(3.45±1.98) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择 符合第4届全国脑血管病会议制订的“各类脑血管疾病诊断要点”卒中诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI检查确诊，有不同程度吞咽障碍。抑郁诊断参照汉密顿抑郁量表(HAMD)诊断标准[5]，结果均有不同程度的抑郁。排除严重认知障碍及意识障碍。将患者经洼田饮水试验确定吞咽障碍的轻、中、重程度[6]。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予直接和间接训练方法以促进吞咽功能的康复。间接训练方法包括：①与吞咽动作有关肌肉的运动；②咽部冷刺激；③空吞咽训练；④针灸治疗；⑤呼吸功能训练等。直接训练即为摄食训练。

1.3.2 干预组 在吞咽功能康复治疗的同时予心理干预，具体方法如下。

1.3.2.1 消除抵触心理 主动与患者建立良好的医患关系，通过治疗者的态度、语言和表情等影响患者，让其产生安全感和信任感。

1.3.2.2 培养信心 指出患者的优点，维护其自尊心，使其积极面对疾病，利用治疗者的专业知识，让患者对疾病有正确的认识，对预后充满信心，并通过同病区症状改善明显的患者现身说法，增强患者的信心。

1.3.2.3 社会、家庭的支持 患者的康复需要家庭和社会的支持，劝说家人和亲友关心、体贴患者，鼓励、帮助患者，让其感受到温暖，从而激发患者对美好生活的向往。

1.3.2.4 文娱活动 组织患者下棋、听音乐、读报纸等，让其融入社会，充分调动患者的主动性、积极性，鼓励患者重新认识自己的人生观和价值观。

1.4 观察项目 在干预治疗前及干预4周后对2组进行HAMD评定[5]和洼田饮水试验[6]评定吞咽障碍严重程度。患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级(优)能顺利地1次将水咽下； 2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下；3级(中)能1次咽下，但有呛咳； 4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳；5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下。

2 结 果

2.1 2组干预前后HAMD评分比较 见表1。

表1 2组干预前后HAMD评分比较 分，

与本组干预前比较，*P<0.05；与对照组干预后比较，△P<0.05

由表1可见，2组干预后HAMD评分均与本组干预前降低(P<0.05)，且干预组分值低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组干预后吞咽功能评定比较 干预组24例，优8例，良11例，中5例，优良率79.17%；对照组24例，优4例，良8例，中10例，可2例，优良率50.0%。2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组吞咽功能改善优于对照组。

3 讨 论

卒中患者发生吞咽障碍主要是因为双侧皮质核束损害，导致假性球麻痹。吞咽障碍患者易发生误吸，而导致呛咳、吸入性肺炎，严重的可引起窒息而导致死亡，并可引起营养不良，影响患者的康复。

PSD主要表现为情绪低落、兴趣减低、自制力缺乏、自罪自责感，甚至绝望自杀[7-8]，对康复治疗消极、抵触，对这类患者的预后乃至生活质量都会产生明显的影响，甚至增加疾病的死亡率。PSD的发生机制与生物、心理及社会等多种因素有关。研究表明其主要有两大理论机制，即神经生物学机制，认为PSD是神经损害的直接结果，其发生和严重程度与病灶部位有关；社会心理学机制，PSD的发生与各种生活事件、心理及社会因素有关[9]。吞咽障碍患者的这些心理障碍与卒中的治疗困难及患者的自卑感、无用感、不被人理解有关。医护人员在治疗时，必须关注患者的心理、情绪问题，给予指导，加以解决。

[1] 王丽霞，姜小鹰.脑卒中患者照顾者压力的研究与进展[J].上海护理，2005，5(3)：54-56.

[2] 关骅.临床康复学[M].北京：华夏出版社，2003：57.

[3] Williams LS，Ghose SS，Swindle RW.Depression and other mental health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke[J].Am J Psychiatry，2004，161(6)：1090-1095.

[4] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科学杂志，1996，29(6)：379-380.

[5] 汤玉华.汉密顿抑郁量表[J].中国心理卫生杂志，1999，(增刊)：220-223.

[6] 尚克中，程英升.吞咽障碍诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：192-199.

[7] 李建国，吕丽娟，郭自相，等.脑卒中后抑郁状态临床分析[J].华夏医学，2005，18(1)：44-45.

[8] 肖迎春，张敏芬，郑安.急性脑卒中所致抑郁症的相关因素[J].中国临床康复，2003，7(5)：795.

[9] 勾丽洁，许士奇.脑卒中后抑郁的临床研究进展[J].中国康复医学杂志，2007，22(9)：857-860.