胸腔镜下热灌注化疗联合胸膜固定术治疗恶性胸腔积液

马玉泉 刘煜 刘晖

恶性胸腔积液(MPE)系恶性肿瘤晚期的常见并发症，多为肿瘤转移至胸膜引起。严重影响患者生存质量，常用的方法为胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术后腔内注射硬化剂、免疫抑制剂、粘连剂以及抗癌药物等，疗效欠佳。我科2009年6月至2012年6月对肺癌性胸水患者28例行胸腔镜(VATS)活检时并行胸腔热灌注化疗(PPTC)治疗，疗效显著，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者28例，男17例，女11例;年龄23～76岁，平均年龄(53±5)岁。症状:胸闷气促、呼吸困难25例，胸痛12例，咳嗽24例，体重减轻19例，Karnofsky评分50～60分11例，60～70分17例;左侧胸水12例，右侧胸水14例，双侧胸水2例;术前有明确病理诊断4例，术中胸膜活检冰冻病理24例;肺腺癌19例，鳞癌5例，腺鳞癌2例，大细胞癌1例，小细胞肺癌1例。患者术前CT、X线片或胸腔超声提示胸腔积液。

1．2 特殊物品准备 恒温水浴箱，体外循环机，温度计，电视胸腔镜器械1套。

1．3 方法 手术操作:患者取健侧卧位，28例患者均采用双腔插管全身麻醉，取患侧腋中线第7、8肋间做为观察孔，以血管钳分离肌层、胸膜;置入穿刺Trocar，沿置Trocar入胸腔镜，胸腔镜下吸尽胸水，观察胸腔内胸水、粘连情况，于腋前线4、5肋间胸腔镜观察下做切口为操作孔，必要时腋后线6肋间再行切口;先用卵圆钳、电刀游离脏、壁层胸膜之间粘连带，胸腔镜下观察可疑病灶并对其进行组织活检，作冰冻病理。据病理结果进行治疗，如为恶性肿瘤则行胸腔热灌注化疗治疗。则开始胸腔热灌注化疗程序，将装有预充液的体外循环机预热至42．0℃后。用导管2根通过胸壁2个切口至胸腔内并启动体外循环机，进行灌注胸腔约60 min，灌注前地塞米松20 mg静脉注射和格拉斯琼3 mg静脉注射，预防化疗药物过敏、肺水肿及恶心呕吐等症状。热灌注化疗结束后进行胸膜固定术，以卵圆钳对壁层胸膜进行摩擦至发红，出现点状渗血糙面，于胸腔镜观察孔放置胸腔引流管1根，同时闭合其余2个切口。麻醉清醒后送回病房，对症处理。

1．4 疗效评定标准 WHO统一标准评定疗效，胸水消失持续4周以上，有效(PR)。胸水减少1/2以上，持续4周以上;显效(CR)，经治疗胸水减少不足1/2或增加，需再次排胸水者无效(NC)。

2 结果

2．1 疗效 所有患者均经过胸腔持续灌注热灌注化疗，胸水控制总有效率(RR)达 96．2%(CR 91．45%+PR 4．8%)，胸水平均持续消失时间达11．6个月，热灌注化疗后肺部肿块缩小6例，因发生远处转移死亡5例。其中23例热灌注化疗后生活质量明显提高，明显缓解了胸闷、气促、咳嗽。全组中位存活期达10．9个月，无手术死亡。

2．2 化疗后不良反应 治疗结束后，患者均有大汗、潮热，胸面部皮肤潮红、体温升高、心率增快等现象，室上性心动过速，经对症处理后缓解。在治疗过程中有不同程度的恶心、呕吐、食欲改变的症状，对症治疗后明显缓解。

2．3 化疗后患者生活质量变化 所有患者化疗后，胸闷、胸痛、乏力等症状都明显改善，患者的Karnofsky评分较化疗前均提高10分以上。

3 讨论

MPE是恶性肿瘤胸膜腔内转移多见的形式。因为胸腔积液直接压迫肺和心脏，导致患者系列临床症状。传统方式采用胸穿抽出胸腔积液胸腔内注射化疗药物，效果欠佳，90%患者会在短时间内复发，出现并发症;胸腔闭式引流，80%患者也会在短时间内复发。随着胸腔镜技术的应用，胸腔镜胸膜固定术被列为恶性胸腔积液的首选治疗方法［1］，电视胸腔镜不仅有诊断方面的优势，而且也很适合胸腔热灌注疗法的实施，特别适合于肺功能差、高龄、体质差的患者［2］。

胸腔内热灌注化疗是将化疗药物稀释并加热到一定的温度，灌入胸腔进行循环，用化疗和热疗共同作用协同杀死胸膜腔的癌细胞，达到控制胸水的目的［3］。热灌注化疗的主要原理是根据癌细胞的热敏感性及正常组织细胞的温度界限为45℃，正常细胞可以长时间耐受42～43℃的高温。热疗可对癌细胞产生直接的细胞损伤效应，43℃以上的温度对细胞有明显的杀伤作用，通过热疗与化疗联合应用热灌注可起到协同效果。研究证实，高温可使化疗药如顺铂等的抗癌效果增强10～100倍，CD19和 CD25在热灌注化疗后其表达率明显增高［4］。CD19是B细胞的表面标志分子，其表达的高低代表B淋巴细胞水平。术后患者外周血淋巴细胞CD19的表达均较术前组为高，这说明热灌注化疗术后可使患者处于体液免疫增强状态。CD25表达率增高代表T淋巴细胞的活化功能增强，这可能对通过免疫系统抑制和杀死肿瘤细胞有一定的临床意义［5］。

经胸腔镜进行胸腔热灌注化疗，利用了胸腔镜创伤小，恢复快，能够直接观察胸腔内情况，应用胸腔镜微创技术分离粘连，吸净胸腔积液，同时可以对发现的肺内或胸膜、膈肌的病变切除获得病理诊断，直接明确肿瘤种类，对于局限性的病变可以给予切除，减轻肿瘤负荷。由于有腔镜的监视，可以更清楚胸腔内情况、癌性胸水吸除情况及化疗情况，胸腔镜对肺内、胸膜、膈肌病变的切除，可最大程度减少对机体的创伤，达到肿瘤负荷减量的目的。

所有MPE患者如果能够耐受胸腔镜手术，应该首先考虑行胸腔镜热灌注化疗联合胸膜固定术进行治疗，该方法安全性高，能有效控制胸水，疗效确切，术后并发症少，值得推广应用。

1 王阳，刘煜，张午临．胸腔镜下胸膜固定治疗恶性胸腔积液36例．中国医药导刊，2011，13:2009，2012．

2 康明强，林若柏，周仑，等．电视胸腔镜辅助下循环胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液．中国医师进修杂志，2008，2:21．

3 曲怡梅，廖国清，王红梅，等．重组人P53腺病毒注射液联合胸腔热灌注化疗治疗肺癌所致胸腔积液的临床研究．疑难病杂志，2011，10:594-596．

4 彭楠，黄英才．高温并药物治疗肿瘤的机制及常用药物．中华理疗杂志，1995，18:111-114．

5 张斌杰，张永奎，乐涵波，等．胸腔持续灌注热化疗治疗癌性胸水．中国中西医结合外科杂志，2006，6:198．