米烈汉教授同病异治经验管窥

谢晓丽 陕西省中医医院儿科（西安710003）

米烈汉教授，系全国名老中医，学生试就老师运用同病异治法治疗面疱一疾的宝贵经验整理总结如下。

同病异治，是指同一种疾病，由于发病的时间、地区，以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，其病机有所变化，所以表现的证不同，因而治法就各异［1］。同病异治，是祖国医学辨治疾病的一大特色，也是老师临证辨治疾病的一大亮点。

面疱，俗称痤疮，青春痘、暗疮，粉刺，是一种发生于毛囊、皮脂腺的慢性皮肤病。好发于颜面部、颈部、前胸、后背、臀部等部位，多发于青春期，且易反复发作。皮损初起为针头大小的毛囊性丘疹，或为白头粉刺、黑头粉刺，因感染而成红色小丘疹，顶端可出现小脓疱。严重者可出现紫红色结节、脓疱、囊肿，甚至破溃形成窦道和疤痕，或呈橘皮样改变，常伴皮脂腺溢出［2］。中医认为这是肺胃湿热熏蒸，郁滞肌肤堵塞毛孔导致痤疮形成［3］；过食辛辣肥甘厚味，助湿化热，湿热互结，上蒸颜面而致；脾气不足，运化失常，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，煎炼成痰，湿热瘀痰凝滞肌肤而发［2］等等。炎症明显时自觉疼痛，刺痒，门诊患者中患此病者众多。不但影响其美容，病情严重、病程历时久者甚至给其带来了心理上的阴影。老师结合其临床病因病机及具体症状，统筹兼顾，采用同病异治，具体如下。

1 辨证求本，灵活施治

1.1 肝郁气滞，湿热郁结证 患者许某，女，24岁。初诊日期：2012 年9 月4 日。主诉：颜面痘疹4年余。4年来颜面时发痘疹，逢月经期加重，且月经每月错后1周左右。大便干，2～3d1次，排便不畅。舌质红，苔黄腻，脉弦细。中医诊断：面疱；西医诊断：痤疮；辨证：肝郁气滞，湿热郁结；治则：疏肝行气，清热化瘀；方药：柴胡疏肝散加味。柴胡、白芍、枳壳、制香附、厚朴、地骨皮各14g，川芎、陈皮、炙甘草、桃仁、红花各10g，蒲公英、紫花地丁、野菊花、炒大黄、水牛角（先煎）各30g，金银花、连翘各15g。6剂，水煎服，1d1剂。9月11日二诊：服上方颜面痘疹好转，大便仍干，4～5d 1次，月经未至。舌尖红，边齿痕，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦缓。继上方加生石膏30g（先煎），桃仁、红花各14g，鬼箭羽9g。6剂后，颜面痘疹明显好转，大便质软，1～2d1次，月经按期复潮。之后随证加减，颜面痘疮逐渐消失，大便正常，月经规律。

按：老师认为：肝主疏泄，疏，即疏通；泄，即发泄、升发。肝主疏泄，指肝具有调畅人体全身气机，协调气血运行，调畅精神情志，调理冲任二脉等功能。且妇人以肝为先天，肝失疏泄，则气机郁滞，进而影响脾胃运化，导致便秘；冲任失调，则月经延期而至。湿热郁结体内排泄不畅，出现舌红，苔黄腻，脉弦细，发于颜面而为面疱。久病多瘀，瘀而化热，故治疗重在疏肝行气，清热化瘀。全身气机通畅调达，湿热瘀散，则诸症自除。

1.2 脾虚湿滞，肾虚血瘀证 患者李某，男，24岁。初诊日期：2012年8月12日。主诉：颜面痘疹4月余。4月前去外地后颜面始出现痘疹至今，时发痒。外院治疗无效，随来求诊。腰酸困痛，大便秘结，2d1次。舌淡红，苔白厚腻，边齿痕，脉弦细。中医诊断：1.面疱，2.腰痛；辨证：脾虚湿滞，肾虚血瘀。治则：健脾利湿，补肾化瘀。方药：枳朴六君子汤加减。枳壳15g，厚朴、茯苓各14g，陈皮、法半夏、白术、炙甘草、紫花地丁、野菊花、巴戟天各10g，党参、蒲公英、何首乌、黄精、炒大黄各15g，桂枝6g，桃仁、红花各12g。6剂，水煎服，1d1剂。8月19日二诊：诉颜面痘疹减轻，腰酸困缓解。大便1d1 次，质软。舌淡红，苔白，脉弦。上方加白花蛇舌草12g，生石膏14g（先煎）。继服14剂。9月3日三诊：颜面痘疹明显好转，且未见新发。腹胀，纳食欠佳，大小便调。舌尖红，苔白厚，脉弦。枳朴二陈汤加减。枳壳15g，厚朴、茯苓各14g，陈皮、姜半夏、甘草、仙灵脾各10g，白花蛇舌草30g，麦冬、炒大黄各15g，生石膏14g（先煎），枳实30g，苍术、蒲公英、地丁、野菊花各15g，桃仁、红花各12g。继服12 剂。此后随访，颜面痘疹、腹胀、腰痛均消失，食纳增，大小便调。

按：老师临证，四诊详参，尤重舌脉诊。此患者虽系青年男性，观其舌象，舌质淡红，舌苔白厚腻，边齿痕，呈脾虚湿滞之象，脉弦细，弦主痛主湿，细主虚弱。加之时常腰痛、便秘，故辨为脾虚湿滞，肾虚血瘀。脾虚则运化失常，大便排泄不畅，湿毒内结，郁而生瘀，发为颜面痘疹，迁延不愈，腰酸困痛。方选枳朴六君子汤健脾行气，加入石膏、蒲公英、紫花地丁、野菊花、白花蛇舌草清热解毒，散瘀化结；何首乌、仙灵脾、黄精滋补肝肾；桂枝温阳行气化瘀；大黄、桃仁、红花清热、活血化瘀。诸药合用，健脾利湿，补肾化瘀，腰痛、面疱均渐渐消失。

1.3 脾虚血瘀，湿热内滞证 患者刘某，女，21岁。初诊日期：2012年8月20日。主诉：颜面痘疹1月。近1月来无明显诱因颜面出现痘疹，略疼痛。月经周期规律，量少伴痛经。乏力困倦，纳差口苦，大小便调。舌淡红，苔白厚，脉细。中医诊断：1.面疱，2痛经；辨证：脾虚气滞，湿热瘀结；治则：健脾行气，清热化瘀；方药：四君子汤合野菊祛湿汤加减。党参12g，茯苓14g，白术、炙甘草、薏米、白鲜皮、车前子（包煎）、仙灵脾各10g，野菊花、蒲公英、金银花、连翘各15g，竹叶9g，灯芯草3g，炒大黄、紫花地丁各14g，益母草30g。6剂，水煎服，1d1剂。8月27日二诊：主诉服上方面部痘疹好转，乏力缓解，食纳增。效不更方，继以上方服用12剂，之后随证加减，效如桴鼓。

按：老师谨遵脾主升清，运化，为气血生化之源。从该患者乏力困倦，食纳差，月经量少，苔白厚，考虑其脾失健运，湿热瘀结体内发为面疱。方选四君子汤健脾补气，合野菊去湿汤清热解毒，利湿散结，辅以益母草、仙灵脾调经、温补肾阳，使经量正常，痛经缓解，面疱逐渐消除。

1.4 肝胆郁热，湿热下注证 患者宋某，女，23岁。初诊日期：2012年9 月2 日。主诉：颜面反复痘疹8年余，加重1月。8年来颜面反复出现痘疹，以面颊、前额多见，伴口臭口苦、便秘、痛经，白带量多、色黄。近1 月来上述症状加重。舌质红，苔黄腻，脉弦细。中医诊断：1.面疱，2带下症；辨证：肝胆郁热，湿热下注；治则：清肝利胆，清热利湿；方药：龙胆泻肝汤加味、龙胆草、黄芩、栀子、当归、泽泻、川木通、车前子（包煎）、甘草、黄柏、野菊花各10g，生地、苍术各14g，柴胡6g，玄参、炒大黄各30g。6剂，水煎服，1d1剂。9月9日二诊：自诉颜面痘疹明显好转，口臭口苦好转，大便转稀，白带量变少，色淡白。舌红，苔薄黄，脉弦。方选野菊去湿汤加味，野菊花30g，蒲公英、金银花、连翘各15g，竹叶6g，灯芯草3g，车前子、薏米、白鲜皮各10g，炒大黄15g，生石膏（先煎）、紫花地丁、水牛角（先煎）各30g。12 剂，水煎服，1d1 剂。之后复诊，老师均随证加减，颜面痘疹渐次消失，诸症皆除。

按：老师分析，该患者从其口臭口苦、便秘，痛经，黄带，舌脉证均显示一派肝胆实火上炎、肝经湿热下注证候。故首先依证方选龙胆泻肝汤合二妙散，辅以野菊花、玄参、炒大黄，清热燥湿通便。诸症缓解后，因前方属大苦大寒之剂，久用碍伤脾胃，改用野菊去湿汤加味清热利湿，凉血散瘀。因药证相符，故面疱病除。

2 内外兼治，相得益彰

老师以内服中药随证辨治同时，还辅以外洗法配合治疗。方药：芒硝500g。每日30g，开水溶化，晾温，蘸洗患面疱处，1d2次。因芒硝具清热消肿、软坚散结之效，且温和、无刺激，故用之收效颇佳。

3 未病先防，既病防变

老师常在治疗此病的同时，还注重对患者宣讲相关知识。诸如：多食新鲜蔬果，避免辛辣、烟酒；避免日光曝晒，慎用含香料和药物性化妆品，忌用刺激性药物及激素类药物；注意劳逸结合，睡眠充足，避免劳损；心情舒畅，保持乐观情绪，避免忧思恼怒等等。

［1］ 贺志光.中医学［M］.北京：人民卫生出版社，1983：57.

［2］ 李曰庆.中医外科学［M］.中国中医药出版社，2007：62.

［3］ 王 进.枇杷消痤汤口服外敷治疗痤疮105 例［J］.陕西中医，33（12）：1634－1635.