低切开窗旷置配合置管冲洗引流术治疗高位肛周脓肿40例

2013-04-08 00:35沙静涛西安市中医医院肛肠科西安710000
陕西中医 2013年9期
关键词:脓腔肛瘘肛周

沙静涛 曾 进 西安市中医医院肛肠科(西安710000)

高位肛周脓肿是肛肠外科治疗较困难的疾病之一,现在常用低切高挂的手术方法,但其治疗周期长、痛苦重,甚至肛门功能有可能存在不同程度的损伤。所以减少并发症及后遗症的发生、缩短疗程,是现在肛肠科领域研究较多的一个问题。2010年6 月~2012年12月笔者通过低切开窗旷置配合置管冲洗引流术,治疗40例高位脓肿,取得很好的效果,现报道如下。

临床资料 本组40例,男38例,女2例;年龄20~69岁;病程3~10d。诊断标准参照1994年国家中医管理局颁布《中华人民共和国中医药行业标准》[1]中的肛门直肠周围脓肿的诊断部分,即脓腔穿过外括约肌深部以上且波及多个肛周间隙者。

治疗方法 低切开窗旷置配合置管冲洗引流术:鞍麻后,患者取截石位,按常规行直肠、肛管及周围皮肤消毒、铺巾。检查脓肿位置及大小,初步判断内口位置。在脓肿波动最明显处,作放射状切口,排出脓液。以中弯钳深入切口内,钝性分离纤维膈,适当清除坏死组织。低位切开后,在高位尚未敞开的脓腔内放置一橡胶管,橡胶管上端剪开6~8个小孔,将橡胶管下端缝扎固定在创缘皮肤上。若脓腔较大,波及坐骨直肠窝者,在距肛缘2cm 以外开多处长约2cm 放射状的窗口,使窗口之间在皮下相通并旷置,窗口与窗口之间的皮桥不超过3cm。将窗口与窗口之间旷置部分用橡皮胶圈贯穿脓腔引流,两段端以10号丝线结扎,使胶圈呈悬空松弛状态。处理后的脓腔用双氧水、生理盐水及甲硝唑注射液冲洗,脓腔内及窗口中填塞凡士林油纱条,外敷无菌纱布,宽胶布固定,手术完毕。

术后处理:术后常规给予抗生素3d,手术后3 天控制饮食及排便。72h开始口服痔瘘内消丸(院内制剂)清热解毒,利湿通便,每日便后痔炎冲洗灵坐浴后,常规换药。

换药方法:术后每次便后用温开水坐浴,换药时用双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑液通过留置引流管反复冲洗脓腔,转动橡皮筋,保证引流通畅,初期填入院内制剂拔毒膏及中后期应用生肌九华膏纱条引流,直至痊愈。

疗效标准 参照1994年国家中医管理局颁布《中华人民共和国中医药行业标准》。治愈:症状及体征消失,伤口愈合;好转:症状改善,病灶或伤口缩小;未愈:症状及体征均无变化。

治疗结果 40例患者住院时间15~45d。患者伤口全部愈合,肛门功能正常,症状体征消失,无肛门失禁、狭窄、畸形、缺损。随访3~24 个月,形成肛瘘3例,均行二次手术治愈。

讨 论 肛周脓肿是肛腺受细菌感染后在肛门周围软组织形成的化脓性疾患。这些脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙,并且最终形成肛瘘。肛周脓肿是一种常见病、多发病,男性多见,起病急、疼痛剧烈、发病快。一般抗菌药物治疗难以奏效,尽快手术是治疗的正确方法。

肛周脓肿传统的手术方法是采取分期手术,即先行肛周脓肿切开引流,待肛瘘形成后再行肛瘘手术。但有患者痛苦大、疗程长、反复发作使瘘管复杂化的弊端。如何使肛周脓肿一次根治而不形成肛瘘,广大国内外临床工作者根据肛门局部的解剖、生理、病理特点、致病菌及抗生素、中草药制剂的使用等方面进行了许多有益的探索,大大提高了一次治愈率。

对于位于肛管直肠环以上的骨盆直肠间隙脓肿或直肠后间隙脓肿,如果一次切开必然会切断肛管直肠环,损伤肛门功能而导致大便失禁,而仅行单纯脓肿切开引流,不处理内口及感染的肛腺,又可能会形成高位肛瘘,需二次手术,增加病人痛苦[2]。针对高位肛周脓肿,多采用一期切开挂线术,即在切开脓肿排脓的同时,切开低位括约肌,包括位于肛管直肠环以下的外括约肌皮下部,外括约肌浅部和内括约肌,对肛管直肠环以上与内口相通的部分组织采用橡皮筋挂线法,使之在术后边勒开边修复以防止大便失禁。此方法提高了一次治愈率,使病人免遭二次甚至多次手术的痛苦,同时也避免了肛门功能的严重受损[2]。由此而衍生了多种手术方式,治疗原理基本相近,但实际操作又各具特色。具体治疗方案有保留皮桥根治术[3],窗式引流挂线术[4],单切口留置输液管加中药冲洗换药术[5],一期根治术加内口切开修补术[6],一次性切开挂线对口引流术[7]、多切口虚挂引流术[8]等,均取得较好疗效。

近几年来,我们在临床工作中,一直致力于肛周脓肿,尤其是高位肛周脓肿的根治手术方法的研究,并有所心得。采用低切开窗旷置配合置管冲洗引流术治疗高位肛周脓肿,创新之一:采用在脓腔顶部放橡胶管的方法,其引流通畅优于纱条,而且换药时彻底清洁冲洗脓腔深部,若像常规换药时用止血钳钳夹消毒棉球很难操作,并极易引起创面渗血。每日给予痔炎冲洗灵中药外洗及坐浴消肿止痛,并初期给予拔毒膏纱条换药可化腐生肌,后期应用生肌九华膏可收敛生肌,促进伤口愈合;再者橡胶管配合中药膏剂有利于刺激肉芽生长,加速脓腔闭合,并且随着橡胶管的缓慢外移,使腔隙内肉芽组织的填充充实,减少死腔的发生,以致提高手术成功率。创新之二:在窗口间挂入松弛橡皮筋持续的旷置引流,可使脓腔始终保持引流通畅,促使创面及脓腔内的污物排出,此法皮肤损伤较少,待到腔隙基本闭合时抽出橡皮筋,很快就能愈合。本手术能够保留肛门括约肌,保护肛门功能,保持肛周形态及功能的完整性,减少损伤、减轻病人痛苦、提高一次治愈率、缩短切口愈合时间、减少住院时间及费用、大大降低形成肛瘘的可能性。

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].中医药管理杂志,1994:06.

[2] 张东铭.盆底与肛门病学[M].贵州:贵州科技出版社,2000:445.

[3] 张海鹰,邱运梅,金艳玲.保留皮桥切开根治术治疗肛周脓肿临床观察[J].牡丹江医学院学报,2007,28(4):67-68.

[4] 王 伟,李忠卓.窗式引流挂线治疗马蹄形肛周脓肿126例[J].中国实用乡村医生杂志,2007,14(3):59.

[5] 张 波,李德伟,施南昆,等.单切口留置输液管加中药冲洗治疗马蹄形肛周脓肿[J].实用中西医结合临床杂志,2005,5(5):40-41.

[6] 李秀萍,陈达恭,董全进.肛旁脓肿行Ⅰ期根治性手术疗效的探讨[J].大肠肛门病外科杂志,2005,11(2):129-130.

[7] 文建珍.一次性切开挂线对口引流术治疗蹄铁型肛周脓肿38例[J].中医肛肠病杂志,2010,30(7):48-49.

[8] 史仁杰,黄继承.多切口虚挂引流术治疗多间隙高位肛周脓肿32例[J].河北中医,2008,30(2):136-137.

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