腹腔镜下肾囊肿去顶减压术48例

2005年4月至2013年4月，我院对48例肾囊肿病人行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，取得良好效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 腹腔镜肾囊肿去顶减压术48例，男30例，女18例，年龄35～78岁，平均56岁。单发囊肿35例，多发囊肿13例，囊肿直径5～14cm，平均9．5cm；囊肿位于上级腹侧5例、上级背侧3例、占据整个上级6例，囊肿位于肾中部腹侧6例、背侧3例、外则极6例，囊肿位于肾下极腹侧5例、背侧4例、占据整个下极6例，肾盂旁囊肿腹侧2例、背侧2例。

2 方 法 采用气管内插管全身麻醉，取平卧位，常规皮肤消毒铺巾。采用四个套管针位置：取脐下0．5～1．0cm处作一长1．0～1．5cm横切口为第一穿刺点，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，提起腹壁，置入10mm Troca，为观察通道，置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在1．5～2．1kPa。取脐与患侧肋弓连线中外1／3点为第二穿刺点，置入5mm Troca为操作通道。取脐与患侧髂前上嵴连线中外1／3点为第三穿刺点，置入10mm Troca为操作通道。取患侧锁骨中线平脐水平为第四穿刺点，置入5mm Troca为操作通道。腹腔镜下用超声刀切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（或脾）曲向内侧或上方牵拉，显露肾脏。沿肾下极切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，找到并充分暴露肾囊肿壁边缘，切开囊肿壁并吸净囊液，用超声刀距肾实质3～5mm处将囊肿壁环形切除。切口边缘电凝止血，囊腔巨大者可填入脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。

3 结 果 本组48例均成功实施腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，无中转开放手术者，术后恢复顺利，未发生术后出血、尿漏、感染等并发症。手术时间40～120min，平均80min，病人术中出血量为10～70ml，平均40ml。术后当晚因疼痛不能忍受给予镇痛剂者8例。病人术后体温37．4～38．3℃，平均37．9℃，无高热病人，术后1～2d体温恢复正常。术后24～48h内肛门排气，72h内自主饮食。术后1～2d拔除引流管，4～8d出院，平均住院5．3d。病理报告均为单纯性肾囊肿。出院前B超检查手术部位肾囊肿消失47例，缩小1例。出院后随访1～8年，复发4例，复发率8%，其中位于肾上极背侧2例，盂旁背侧囊肿1例。多发性肾囊肿位于背侧中上极1例。其中盂旁肾囊肿术后复发者囊肿较前明显缩小，至今未见囊肿增大趋势，故未做处理。肾上极囊肿位于背侧1例因年龄较大，体质较差，B超定位穿刺，注入硬化剂（无水酒精）治疗好转出院，肾上极另一例及多囊肾1例行二次腹腔镜治疗痊愈出院。

讨 论

肾囊肿是常见的肾脏良性病变，通常为单侧和单发，但也有双侧及多发，可发生于任何年龄。据统计18岁以下发病率较稳定，平均为0．22%；成人则随着年龄的增长发病率上升，40岁以下为20%，60岁以上为33%，男女发病之比为1．88∶1［1］。Kissane等［2］报道50岁以上病人尸检发现肾囊肿者占50%。临床上小的肾囊肿一般无症状，无须特殊处理，可以定期随访观察。当直径大于4cm，压迫肾盂肾盏出现输尿管引流不通畅，怀疑感染、恶变，病人出现血尿、高血压、腰痛等症状时就需尽早手术治疗。

腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿，具有手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、康复快、住院时间短及并发症少等优点，被认为是肾囊肿的理想术式［3］，但由于腹腔镜手术操作的局限性，肾囊肿术后囊肿复发和残腔存留是影响疗效尚待解决的临床问题，有资料报道腹腔镜肾囊肿去顶减压术后的复发率为4．1%左右［4］。本组复发率为8%。分析本组4例复发原因：熟练程度相对较差，肾背侧囊肿经腹操作受限；囊肿开窗过小；囊肿开窗位置过高；肾背侧囊肿易粘连；大的囊肿内壁未经电凝或无水酒精处理；多囊肾大的囊肿去顶减压后周围小的囊肿易迅速增大。故选择合适的病人、囊肿类型和手术入路以及仔细操作非常重要。我们认为在严格选择适应证的前提下，应根据情况采取以下预防措施：①尽量大开窗，尽量完整游离囊壁以免复发，切除囊壁应距肾实质0．5cm以免损伤肾实质，囊底不能电凝止血以免漏尿［5］。窗口尽可能开在病人立位时的最低位。②术后早期活动，以免开窗部位粘连，影响囊液排出。③用电凝或无水酒精灯破坏残留的囊肿内壁。④肾背侧囊肿最好选择经后腹腔入路。且此入路与泌尿外科医师熟悉的11肋间切口一致，医师更容易掌握。⑤常规放置引流管至囊肿开窗部，尤其是背侧囊肿。

［1］ 吴阶平．吴阶平泌尿外科学［M］．济南：山东科学技术出版社，2004：1715－1718．

［2］ Kissane JM，Smith MG．Pathology of infancy and childhood［M］．2nd ed．Louis：CV Mosby，1975：587－588．

［3］ 罗 波，孙立江．腹腔镜技术在泌尿外科的应用［J］．青岛大学医学院学报，2007，43（2）：182－186．

［4］ 张晨光，谢立平，张天禹．单纯性肾囊肿不同治疗方式的临床分析［J］．同济大学学报：医学版，2005，26（6）：37．

［5］ 张 艺，吴育锋．后腹腔镜与开放性手术行肾囊肿去顶减压术的对比研究［J］．陕西医学杂志，2009，38（6）：743．