跟骨骨折31例治疗分析

陕西省渭南市潼关县人民医院骨一科 （潼关714300） 高 平 全 健 王瑞松

跟骨骨折的手术治疗包括经皮撬拨闭合复位术、切开复位内固定术、距下关节融合术［1］。保守治疗包括患肢的抬高、冷敷、早期关节活动、石膏外固定。本文对切开复位内固定术与经皮撬拨闭合复位内固定术治疗跟骨骨折的临床疗效进行对比。我科自2009年9月至2011年12月，分别采用切复重建钢板固定，跟骨撬拨复位共治疗31例跟骨骨折，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 31例跟骨骨折患者，其中男22例，女9例，年龄18～66岁，平均35岁，右侧跟骨骨折17例，左侧跟骨骨折11例，双侧跟骨骨折3例。受伤原因：高处坠落伤13例，跳跃伤9例，车祸伤5例，体育运动损伤4例。合并脊柱骨折1例。患者有高处坠落、后跟着地跌伤病史，局部肿胀、疼痛剧烈，足跟不能着地，严重者足弓塌陷呈扁平足，后跟增宽或外翻畸形。跟骨正、侧位轴位X线片可明确诊断及分型。CT额状面、水平面扫描可显示关节面受累情况。

2 治疗方法

2．1 跟骨撬拨10例，采用硬膜外神经阻滞麻醉，麻醉成功后，取俯卧位，将两根克氏针自跟腱附着处两侧与足底平面呈60度，用骨钻自后上向前内下方钻至跟骨远端，用C型臂X线机透视进钉方向及深度，术者将前足及克氏针向足底方向牵拉撬拨并相对靠拢，使足背与克氏针之间呈弓状，这样可以使Bohler＇s角和关节面获得最大限度的恢复，同时助手术者用力将跟骨内外侧，向中间挤压，使跟骨增宽的横径得以恢复，用克氏针从原两根克氏针中间钻入到骰骨，拔除克氏针［2］。透视满意后，在足背和足弓处垫厚棉垫，做“8”字石膏绷带固定［3］。术后密切观察患肢足背动脉搏动、末端血运、皮肤颜色及感觉，如有异常立即对症处理。局部肿胀消退后，6～8周后拆除石膏，早期作踝关节跖屈及背伸功能锻炼；骨折愈合后，配合CPM机逐渐负重功能锻炼。

2．2 切复重建钢板内固定21例，术前完善常规检查，排除手术禁忌。在硬膜外神经阻滞麻醉下，取患侧向上侧卧位，屈膝45度，驱血后止血带止血。手术采取跟骨外侧“L”形切口。切开沿骨膜下剥离皮瓣，在腓骨长短肌腱鞘的深部将整块皮瓣向上剥离，充分暴露距下关节面跟骨骨折处，恢复距下关节面平整。复位顺序是：后关节面和距下关节－Bohler＇s角和Gissnne角－跟骨的长度、宽度和高度。在C型臂X线机透视下，确认跟骨的正常高度（Bohler＇s角），长度（Gissnne角）和正常的宽度复位满意后，塑形后放置跟骨解剖型钢板，用松质骨螺丝钉固定，透视下确定对位对线良好后，放置引流条，逐层缝合，加压包扎［4］。术后抬高患肢以利于消肿，24～36h内拔除引流条，2个月后拍X线根据骨折愈合情况进行负重功能康复锻炼。

结 果

30例患者术后随访，1例失访，随访时间6～13个月，31例患者均于术后4～6个骨折愈合，6－8个月实现完全负重。钉道感染1例，拔出钢针后痊愈；钢板固定出现2例皮缘坏死，经及时对症处理后愈合良好。功能评价采用跟骨骨折评分标准：优21例，良6例，中3例，差1例，总体优良率87．1%，31例关节功能均恢复良好，无并发症发生。切开复位内固定术治疗移位的跟骨关节内骨折术后功能综合评价优于经皮撬拨闭合复位内固定术治疗。

讨 论

跟骨骨折治疗原则是要求达到解剖复位，恢复跟距、跟骰关节面完整，恢复足踝关节功能。

骨折移位较轻不波及跟距关节面骨折治疗采用闭合手法复位加小腿管型石膏固定。管型石膏固定使足踝关节长期制动，限制了足部关节的活动，可能引起距下关节的纤维化甚至僵硬，影响关节功能的恢复，因此在固定期间应尽早进行距下关节功能锻炼。

波及跟距关节面骨折，关节面移位大并发距骨骨折脱位采用切开复位内固定术。伤后肿胀较轻行急诊手术；若局部有严重水肿和张力性水泡者，待肿胀消退后手术［5］。严重粉碎的骨折很难恢复跟骨后关节，会出现对位不良，内固定物松动断裂、外露，足跗关节粘连，皮缘坏死，切口感染，畸形愈合，距下关节炎及腓肠神经损伤等并发症［6］。用撬拨复位加跟骨解剖板治疗跟骨严重粉碎性骨折，既恢复了Bohler＇s角及距下关节面，又恢复了跟骨体高度和宽度，取得满意的疗效。术后7d即可进行关节功能锻炼。波及到跟骰关节骨折应行关节融合术。术中应避免皮肤筋膜的再损伤，不作皮下游离，避免影响皮缘血供。传统切开复位手术难度高，因为跟骨主要是松质骨，高处坠落致跟距关节面塌陷，骨质压缩缺损，跟骨变宽［7］。恢复距下关节的对位关系及正常足弓和Bohler＇s角是手术的关键。

骨折后2周内，骨折块之间未形成纤维或骨性连接且原始骨折线显示清晰的粉碎骨折，用克氏针经皮撬拨复位内固定术。经皮撬拨复位内固定术利用其软组织的合页作用和韧带的牵拉以及克氏针的撬拔，使复位变得更容易，显著缩短手术时间，减少术中出血量，软组织损伤相对较少，获得了满意的疗效。用克氏针撬拨骨折块复位，手法恢复跟骨横径后，辅以“8”字形石膏固定，对抗了跟腱对复位后跟骨的强大牵拉力，保持了复位后骨折的稳定性，既维持了跟骨的纵轴高度和Bohler＇s角，又避免了距骨挤压跟骨关节面发生关节面再塌陷，保持了跟骨周围韧带、肌腱、骨膜等结构的完整，有利于骨折愈合。早期的足、踝部不负重功能锻炼，有利于近关节面小骨折块磨合平整，促进关节功能的恢复，减少了并发症和后遗症的发生。

经皮撬拨闭合复位内固定术治疗方法简单，术后恢复快，不足之处在于如果未能成功复位将造成跟骨变宽、肌间隔综合征、创伤性平足、足内翻、肢体短缩等并发证；切开复位内固定术治疗优点在于解剖复位，恢复足跟的宽度、足弓高度以及Bohler＇s角，避免足内外翻畸形，不足之处在于创伤大，且有禁忌证，恢复时间长，术后并发症多。在治疗效果上，切开复位内固定术治疗移位的跟骨关节内骨折比经皮撬拨闭合复位内固定术治疗更有优势。

［1］王 钟，田 禾，屈建华，等．切开复位内固定术与保守治疗比较治疗移位的跟骨关节内骨折的系统评价［J］．中国循证医学杂志，2007，7（4）：276．

［2］刘国伟，李晓菲，朱玉磊，等．闭合撬拨复位钢板内固定术治疗跟骨骨折疗效观察［J］．海南医学院学报，2011，7（4）：522．

［3］秦慈南，高大柱，方 策，等．撬拨复位“张力带”石膏固定术治疗跟骨骨折26例［J］．临床医学与护理研究，20011，10（4）：24．

［4］夏荣华，文会龙，黄小斐，等．可塑性钛钢板治疗跟骨骨折［J］．实用临床医药杂志，2008，13，120－121．

［5］戚文彬，李 军，刘 勇，等．跟骨骨折48例治疗总结［J］．当代医学，2012，18（2）：265．

［6］石耀武，胡 翔，全 健，等．Y型钢板治疗跟骨关节内骨折15例 ［J］．陕西医学杂志，2007，36（11）：1522－1523．

［7］张殿英，姜保国，付忠国，等．跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究［J］．中华创伤骨科杂志，2003，5（4）：197．