脑干出血64例诊治体会

延安大学咸阳医院NICU科（咸阳712000） 张锡铎 赵飞丽 张 鹏

脑干出血约占脑出血的10%，多为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。脑干出血患者易出现呼吸道不畅通，导致低氧血症，成为病人早期死亡的重要原因。后期因患者长期昏迷、卧床，肺部严重感染而威胁生命。

临床资料

1 一般资料 选取我院脑血管病重症医学科2004年5月～2012年5月收住、按入院时格拉斯哥昏迷评分标准选择GCS 4～9分，并经脑CT或MRI确诊的脑干出血患者64例，男性38例，女性26例，年龄45～84岁，平均64.5岁，既往有高血压病史者35例，高血糖16例，血脂升高12例。依据救治过程中是否给予早期（入院48h内）气管切开分成两组，甲组早期气管切开者33例，乙组延期（入院48h后）或未行气管切开者31例，两组病例在性别、年龄、病种、药物治疗等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。按患者出血量（ABC法）及意识状态分级（Ⅰ-Ⅳ级），所有病例分为轻型、中型、重型、极重型四种，其中，轻型14例，中型22例，重型21例，极重型7例。

2 治疗方法 脑干出血患者急性期以内科保守治疗为主，均给以吸氧，适量晶体胶体联合脱水、利尿，止血，头部降温、亚低温疗法，控制血压，清除自由基，保护脑细胞，预防肺炎、消化道出血及肾衰等并发症。对于出血量大（＞5ml）者，尤其是继发脑室出血，有梗阻性脑积水者应行脑室穿刺引流。后期均配合高压氧、针灸治疗，并逐步开展相关功能训练。对于病情危重，GCS≤9分，估计长期昏迷者；口鼻有出血或呕吐物，影响气道通畅者；既往有慢性呼吸道疾病者；已经有呼吸道误吸者；呼吸道分泌物过多、吸出困难，致气道部分梗阻，血氧饱和度持续下降≤70%者可早期气管切开。

3 统计学方法 采用U检验。

结 果

1 临床疗效评判标准：按全国第四届脑血管病会议修订的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”评定。我们将基本痊愈、显著进步、进步作为救治成功，将无变化、恶化作为无效，分别在治疗前、后4周内进行评分，并随访。

2 临床疗效比较，见附表。

附表 两组临床疗效比较（%）

甲组病人救治成功率明显高于乙组，两组之间的差异具有统计学意义（P＜0.01）；甲组病人总病死率低于乙组，两组之间的差异也具有统计学意义（P＜0.05）。

出血量＜2ml者无植物生存及死亡，总有效率达100%；出血量2～5ml者，死亡3例，系并发症致死，在同型中病死率为13.7%；出血量5～10ml者，死亡6例，在同型中病死率为28.57%；极重型死亡6例，在同型中病死率达86%。

讨 论

甲组救治成功率较高的经验在于：尽早积极实施气管切开；及时积极采取冬眠、头部低温等亚低温疗法，降低脑细胞代谢及脑功能负荷；晶胶脱水联合，积极有序降颅压；抗氧化、消除自由基等脑保护剂的早期大量应用；及时补给营养，维持水、电解质及酸碱平衡；适时应用活血化瘀中成药物；加强护理，配合高压氧、针灸及肢体功能训练。

脑干出血病损可累及中脑、桥脑及延髓，使Ⅲ至Ⅻ对相关的脑神经核及传导束损害，出现眩晕，恶心、呕吐，饮食呛咳，吞咽困难，咽反射消失，构音障碍，交叉性瘫痪，昏迷，甚至循环呼吸中枢抑制，导致呼吸衰竭，心搏停止而死亡。呼吸衰竭的主要原因是呼吸道不畅通及呼吸肌麻痹，影响通气换气功能。脑干出血病人因脑干损伤，呼吸中枢受损或水肿造成呼吸节律紊乱，呼吸暂停，严重的鼾氏呼吸，呼吸困难及呼吸窘迫等；昏迷病人，舌后坠，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，频繁呕吐物误吸及痰液不易咳出可致严重肺部感染，进一步加重低氧血症，继发二次脑损伤，为致死的主要原因［1］。早期气管切开是建立人工气道的长期有效方法，便于早期清除呼吸道分泌物，防治痰液积聚，能有效解除气道梗阻，减少误吸，减少肺部感染的发生；同时，通过减少呼吸道生理无效腔，改善通气，增加血氧弥散，提高动脉血氧饱和度，从而达到减轻脑水肿，降低颅内压，防止低氧血症对脑组织造成不可逆的损害，降低病死率。当患者昏迷逐渐加深，呼吸道分沁物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失，呼吸不规则或出现暂停，血氧饱和度明显下降（＜70%）时，应及时果断进行气管切开，必要时连接呼吸机，辅助人工呼吸，以畅通呼吸道，改善通气，纠正低氧血症及呼衰。

从上述病例分析可以看出，早期适时（入院48h内）气管切开，可以及时畅通脑干出血患者呼吸道，利于吸痰、吸氧，促进脑细胞代谢，并能预防减少肺炎，提高血氧饱和度，纠正呼吸衰竭。同时为气管内用药提供途径，从而极大提高了救治成功率，改善预后情况，降低患者病死率，值得临床大力推广。

脑干出血的预后与出血量、出血部位及意识障碍等临床症状多种因素有关，本研究发现出血量、意识障碍水平及临床特征是影响预后的主要因素。出血量的大小与病死率密切有关，上述结果与有关文献报道一致［2］。意识障碍水平及临床特征与预后的关系是受出血量大小及出血部位影响，意识障碍越深，临床症状越重，说明发病越凶险，预后越差。分析上述资料表明：轻中度的出血量较小，患者意识障碍较轻，临床表现不一定典型；重、极重型出血者临床表现典型，且出血易波及脑干多个部位，易确诊，预后不良。

［1］李双宝，赵 伟.重型颅脑损伤56例死亡原因分析［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）：9.

［2］葛许华.脑干出血21例临床与预后关系分析［J］.南通医学院学报，1999，19：213-214.