利用钉棒内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折62例

陕西省凤翔县医院（凤翔721400） 王 琼 杨小辉 敬晓阳

胸腰椎爆裂骨折致椎体前、中、后柱破坏，椎体高度缩小，骨折块侵入椎管，压迫脊髓及神经根。重建椎体高度和生理曲度，解除神经压迫是治疗目的。我院自2009年4月至2012年7月采用钉棒内固定系统治疗胸腰爆裂骨折62例，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组病例中男性43例，女性19例，年龄12～56岁，平均年龄42．5岁，其中T12骨折6例，L1骨折29例，L2骨折17例，L3骨折8例，L4骨折2例，脊柱后凸角为35．6～117度，平均为28．7度。无神经症状者19例，不完全瘫33例，完全瘫10例。按Frankel神经功能分类法［1］，A级10例，B级11例，C级13例，D级9例，E级19例，伤后48h内手术50例，1周内实施手术者8例，1周后手术4例。

2 手术方法 全麻或连续硬膜外麻醉下，取俯卧位正中切口，暴露病椎及相邻椎体的棘突、椎板及关节突。分别在病椎上下相邻椎体后方，按解剖结构确定进钉点（对于腰椎，进钉点位于横突上下缘中点于上关节突关节外缘的交点；对于胸椎，进钉点位于小关节关节面中点外3 mm处垂线与横突基底上方1/3处水平线交点），依照CT检查e角度，用限深手椎（3．5c m）平行终板并外偏e角度数凭手感徐徐钻入，探查各壁均为骨质后插入导针。若病椎椎弓根完整，为保持脊柱及钉棒内固定系统稳定性，我们常规在病椎完整的一侧或两侧椎弓根上锥孔并插入导针。术中X线透视了解椎弓根与导针位置，定位满意后，依次植入螺钉，撑开杆，根据伤椎损失高度大小两边交替对称纵轴撑开，紧固螺帽，连接横杆由棘突间横行穿过并锁钉。

术前CT检查，椎管受压1/3以上者，我们常规采用了半椎板减压并横突植骨；受压1/3以内者，单纯植入钉棒系统内固定系统。

3 术后护理 按脊柱术后常规护理，伤口负压引流24～48h，10d后拆线，卧床2周后腰背肌功能锻炼，术后6周在支具保护下坐起或下地活动，2～3个月后取除支具活动。

结 果

1 本组病例随访时间5个月至3年，无神经症状19例术后仍无神经症状；不完全瘫33例，术后21例恢复正常，8例部分恢复，完全瘫10例，4例部分恢复。椎体恢复至原高度或接近原高度54例，54例中其中受伤后48h内手术者占50例，1周内手术者占4例；8例未完全恢复高度，其中2例为1周后实施行手术。

2 本组病例伤口均为1期愈合。2例患者分别在手术后7个月、9个月出现迟发型感染，去除内固定后感染消除。出现椎弓根钉断裂者2例，其中1例复查时摄X线片时发现，1例于内固定去除术中发现。内固定去除时间为术后8～12个月，去除内固定后随访中未见椎体高度及脊柱生理曲度有变化。

讨 论

胸腰椎爆裂骨折是在多能量冲击、载荷作用下发生的椎体爆裂，椎体失去了原有的三维空间生理形态。手术治疗的原则包括解除神经的压迫，重建脊柱的稳定性和生理曲度。本组病例使用钉棒内固定系统不但能撑开复位固定，并可使脊柱在三维空间内达到稳定的作用。最大限度保持脊柱原有结构及稳定性。对于椎管受压1/3以内者，我们单纯行钉棒内固定，不常规性椎板切除。对于CT示骨块嵌入椎管内大于1/3者，我们对于此类患者常规行半椎板切开减压并横突间植骨融合。直视下将椎内骨块完全复位，从而达到椎管减压的目的，对于骨折复杂，椎管有效容积恢复不满意，可行全椎板切除并横突间植骨融合。半椎板切除减压相对于全椎板切除减压对脊柱后柱的稳定性影响小，横突间植骨更使后柱的不稳定因素大大降低。手术时机的选择，原则上应尽早手术，24～48h内尽早减压，尤其对于ASIA分级为A、B的患者，越早越好。本组病例中伤后48h内行钉棒系统内固定50例中，病椎体均完全或接近完全恢复，8例未完全恢复高度者有2例为1周后实施手术。手术时间的延误，椎体不能恢复原有的三维空间生理形态，神经受压不能完全解除导致手术效果较差。

传统手术是对病椎上下各一节段的椎体行双侧椎弓根内固定后撑开，通过前后纵韧带的张力使病椎骨折块复位，利用螺钉和固定棒形成力学支架，维持术后脊柱稳定。此方法对病椎本身无直接施加固定应力，仅是间接固定，术后病椎受到上下椎体的挤压却无应力分担传导，长期随访后发现有内固定疲劳、断裂，矫正度丢失等并发症出现。本组病例中我们在行钉棒内固定时，在病椎完整的一侧或两侧椎弓根上常规旋入1或2枚万向椎弓根螺钉。通过在病椎置入螺钉，一方面可以直接复位骨折椎体，另一方面通过在伤椎建立支点，可以更好地纵向撑开骨折椎与相邻椎体，而且伤椎置入螺钉后，可以降低传统的螺钉固定所造成平行四边形效应，改善螺钉的应力分布。降低了内固定的悬挂效应；且螺钉对伤椎的固定减少了椎体间的位移。利用伤椎椎弓根螺钉直接复位并固定伤椎，该螺钉在一定程度上分散了上下椎螺钉的应力负荷，明显增强了伤椎及上下椎的强度、刚度及稳定性，且没有增加固定节段，运动节段没有受损，体现了更强的生物学性能［2］。

基层医院硬件条件相对较差，但本组所有病例在行钉棒内固定系统手术时均未发生将内固定内植于错误椎体或椎弓根钉置钉不良等现象。原因为我们常规术前均于透视下皮肤标记病椎及相邻椎体的椎弓根水平连线，通过CT检查确定e角度，预防椎弓根在不同个体，不同水平的变异性及偶发畸变。做到进钉个体化，从而有效避免了将钉棒系统内植于错误椎体和置钉不良所引发的内固定作用减弱及对神经、血管的损伤或刺激。

内固定一般应在术后8～12个月去除，固定时间过久会增加内固定断裂、失败的发生率，还可导致异物反应或迟发型感染，经切口渗液，同时也会使固定区相邻节段应力集中，加速退变。本组病例中有2例分别于术后7个月、9个月出现迟发型切口感染，换药、消炎对症治疗后无好转，内固定去除后感染消除。随访中未出现椎体变形，对于椎体尚未愈合而出现迟发型感染者，有文献报道可行病灶清除和灌洗术而留置内置物，待椎体愈合后去除内固定。

钉棒内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折，能同时对脊柱前、中、后三柱结构进行复位固定，并具有三维空间的可调性和稳定性，手术宜尽早进行，恢复脊柱正常的生理解剖结构，减轻对神经造成损伤。总之，钉棒内固定系统是基层医院治疗胸腰椎爆裂骨折的一种良好治疗方法。

［1］胥小订，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．第4版．北京：人民军医出版社，2012：671－674．

［2］袁 强，田 伟，张贵林，等．骨折垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用［J］．中华骨科杂志，2006，26（4）：217－222．