吻合器痔上黏膜环切术治疗脱垂性痔疮4000例观察

成立祥

（南华大学附属第一医院中医肛肠科，湖南 衡阳421001）

吻合器痔上黏膜环切术治疗脱垂性痔疮4000例观察

成立祥

（南华大学附属第一医院中医肛肠科，湖南 衡阳421001）

目的：观察吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗脱垂性痔疮的临床疗效。方法：4000例均采用PPH手术治疗，术前做好心理护理及手术准备，密切观察术后一般情况及并发症发生情况，给予正确的饮食指导和康复指导。结果：平均住院4～8天，痊愈出院。结论：PPH术具有操作简单方便、安全可靠、并发症少、恢复快等优点。

脱垂性痔疮；PPH术；临床观察

吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH术）治疗内痔脱垂为主的痔疮，具有手术时间短、创伤小、术中出血少、不损伤肛垫结构、疼痛轻、痛苦小、愈合快等优点，目前在国内已得到迅速推广。2003年10月至2012年5月，我们用PPH术治疗脱垂性痔疮4000例，总结如下。

1 临床资料

4000例中，男2286例，女1714例；年龄19～69岁，平均41.8岁；Ⅱ度痔1235例，Ⅲ度痔2042例，Ⅳ度痔723例；合并血栓性外痔185例，肛乳头肥大386例，痔核出血467例。均有间歇性便血、肛门疼痛和肛门黏膜脱出等症状，符合痔临床治疗指南（2006年版）的诊断标准［1］。

2 手术方法

按照中华医学会外科学分会肛肠外科学组推荐的《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》（修订）［2］进行手术。①术前准备：前晚9时禁饮食，术前清洁灌肠，排尿后送手术室。②放置及固定肛管扩张器：腰麻或硬膜外麻醉下取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扩肛达4横指后，用4把无创伤钳夹住1、5、7、11的相应肛缘皮肤，在肛缘截石位前后方各缝1针固定肛管扩张器。④荷包缝合：在齿线上4cm处，通过半环行缝合器从截石位3点处顺时针作黏膜下单荷包缝合。荷包缝合的深度应在黏膜下层。直肠黏膜松弛严重者可行双荷包缝合。⑤痔组织推送：荷包缝合后，松开牵拉钳，用食指将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送。⑥收紧击发：旋开痔吻合器，将吻合器钉菇头端伸人到荷包缝合环扎处上端，收紧缝线并打结，用配套的持线器通过吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线，使直肠黏膜及部分黏膜下层组织进入吻合器套管内，旋转收紧吻合器至安全域值指示线，打开保险并击发。⑦检查吻合口：通过旋转肛镜缝扎器仔细检查吻合口，如若发现搏动性出血点可用1号丝线或3-0国产肠线作“8”字缝扎。⑧术后处理：术后予抗炎对症治疗（静脉输注抗生素）及流质饮食。

3 疗效观察

根据PPH暂行规范，拟定观察的重点是手术时间、术中出血量、切除重量、术后疼痛程度（视觉模拟评分法，评分标准从无痛到剧烈疼痛为10级，1～4分为轻度、5～6分为中度、7～10分为重度［3］），进行为期5个月至3年的电话随访和门诊复查。复查项目包括问诊、肛门指诊和肛门镜检查。

4 术后并发症预防和处理［4］

原发性出血。指术后24h出现的吻合口活动性出血，常见原因为：①在缝合荷包时反复进出针或缝合过深，导致局部血肿；②缝合组织不均导致吻合组织对合不均或吻合张力不够，或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏；③吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴。预防术后原发性出血需注意：①完善相关术前检查，排除凝血功能障碍；②PPH缝合直肠黏膜一圈必须完整；③在收紧吻合器的同时须收紧缝线，防止吻合切除的直肠黏膜不完整；④在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出，不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出，避免撕裂吻合口；⑤在取出吻合器后，须通过肛管扩张器或肛镜缝扎器检查吻合口，若有出血，用可吸收线缝扎止血；⑥手术结束前，可将一块止血纱布置于肛管内以起压迫止血作用；⑦术后在患者进食后，可与软化大便药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对于吻合口的摩擦而致出血。

继发性出血。多发生于术后3～10天，表现为排便带血、滴血或射血，出血量一般不多。原因多与术后患者较早排便，或有便秘，粪块干结，引起吻合口擦伤，撕裂或吻合口局部感染，或患者术后较早负重，使肛管内压力增高有关。预防术后继发性出血需注意：①术后抗炎治疗，适当应用止血药，通便药。②术后予以流质软食3天，控制大便48h，避免如厕久蹬。③术后1个月内避免激烈运动，如骑车、登山、篮球等体育运动。

坠胀感。表现为排便次数增多，每次排便少，甚至无大便，反复多次排便，肛门下坠感，一般可持续7～10天，临床上此类并发症也颇为常见。原因包括吻合环刺激括约肌痉挛引起；荷包缝线位置偏低，吻合后吻合钉对齿线附近神经牵拉刺激引起；内括约肌撕裂、荷包缝线太深，伤及直肠固有肌层，吻合口黏膜下血肿形成刺激齿线附近神经。对症处理：①术后抗炎治疗；②适当应用通便药，防止粪便嵌顿；③口服地奥斯明片，促进静脉回流，防止肛门伤口水肿；④使用止痛栓塞肛。

尿潴留。尿潴留发生率文献报道在10%～60%不等，为常见并发症，但不是本术式的特有并发症。原因包括：①腰麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年患者。②术后患者会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。③术后患者行动不便，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。④术中补液太多太快。

肛门部疼痛。齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器，因此个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛，尤其手术后24h内人体对异常刺激不能耐受，痛阈较低。若疼痛剧烈或持续时间较长，则多因吻合口距齿线太近，吻合钉刺激齿线附近的躯体性感觉神经纤维或排便时吻合口受到扩张冲击及合并吻合口感染有关。常见原因为：①多与吻合口位置偏低，过度扩肛，以及外痔处理不当有关；②吻合口感染；③切除组织不均导致吻合口对合不理想，牵拉刺激齿线附近神经所致。

5 治疗结果

50例伴有严重并发症，如大出血、吻合口感染、大便失禁等。其余术后疼痛轻，恢复快，近期及远期疗效均满意。平均住院时间6天，痊愈率98%。术后随访5个月至8年，极少复发。

6 讨 论

传统痔切除术（Milligan-Morgan）将痔静脉丛彻底切除，并在肛管、肛缘皮肤上留下一个倒“V”字型切口以利引流，而肛管和肛缘作为肌体敏感区之一其神经纤维分布丰富，这一区域的任何病理性改变和损伤皆可引起剧烈疼痛。因此，传统手术术后疼痛以及伤口愈合时间过长都是不可避免的问题。并有可能发生不同程度的狭窄或失禁等并发症。PPH手术是在脱垂内痔的上方，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再下移和脱垂［5-7］。

脱垂性痔疮是以内痔脱出为主一类痔疮。传统手术（Milligan-Morgan）治疗脱垂性痔疮主要是切除肛垫，可导致肛门狭窄、闭合不全、感觉功能低下等并发症。。PHH术是环形切除肛垫上方2～3cm宽的直肠黏膜，同时对远近端黏膜进行吻合，使肛垫上提复位致正常的解剖位置，阻断直肠上动脉分支对痔区的血液供应（肛垫断流），术后痔血供减少，痔体萎缩，消除出血、脱出症状，最大程度的保证了术后肛门功能不受影响。手术应注意的是术前探查要仔细，在麻醉状态下检查直肠下段，发现一些术前检查不能看到的肿瘤、溃疡、肛乳头等病变，排除不能行PPH的情况。手术扩肛要适度，肛门括约肌松弛后，再用肛门镜外涂石蜡油，缓慢插入肛门，避免医源性的肛门撕裂。荷包缝合的位置要准确，一般在痔核上缘水平面进针较适宜，如果脱垂较严重者，可适当降低缝合水平面，但需注意避免将肛管皮肤牵拉致吻合器内，如发生皮肤被牵拉致吻合器内，应注意离断被牵引的皮肤。对伴有肛乳头肥大者，宜在PPH后电刀切除。如果缝合进针过深因吻合器钉脚不够长，导致起组织吻合不全，容易吻合口裂开、出血等，甚至引起直肠阴道瘘；如缝合过浅，钉合组织过少，对组织血管阻断不良也可引起出血。吻合口止血要彻底，包括吻合口的完整性及出血情况，对于活动性出血，缝扎出血点是最可靠的方法。

PPH手术应根据患者不同的情况，采取相应的个体化治疗方案。个体化治疗方案的选择不但可以弥补单纯PPH治疗脱垂性痔疮的局限性，还拓展了适应范围，同时也可以获得更好的远期疗效。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组，等．痔临床诊治指南（2006版）［J］．中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461．

［2］中华医学会外科学分会肛肠外科学组．痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范（修订）［J］．中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：342．

［3］杭燕南．当代麻醉学［M］．上海：上海科学技术出版社，2002：1477．

［4］杨向东．PPH手术并发症的回顾性调查［J］．中国肛肠病研究心得集，2011：601-604．

［5］傅传刚．吻合器环形切除术［J］．中国实用外科杂志，2011，21（11）：655．

［6］姚礼庆．吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值［J］．中国实用外科杂志，2010，21（5）：289．

［7］王辉，王勇．PPH治疗环状痔44例体会［J］．临床外科杂志，2009，14（5）：316．

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1004-2814(2013)05-384-03

2013-01-05