血管内大B细胞淋巴瘤的临床病理学分析

石 红 班媛媛 李道胜

血管内大B细胞淋巴瘤(intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的1种罕见类型，仅占淋巴瘤的1%。2001年WHO淋巴瘤组织学最新分类将其明确归类为结外弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的一独立亚型，统一命名为血管内大B细胞淋巴瘤[1]。由于血管内大B细胞淋巴瘤病变所在部位不一，症状往往呈现多样性，症状出现的典型病例不易找到。我们最近收治了1例皮肤血管内大B细胞淋巴瘤，现报告分析如下。

1 资料与方法

患者女性，65岁，2010年4月底发现右下肢皮肤斑块伴破溃，于2010年6月4日收治入院。入院前一个月，出现低热，体温在37.6 ℃～38.7 ℃，发热多在午后，伴有盗汗、纳差及乏力，无胸闷、胸痛、气喘等，食欲较差，体重逐渐下降。入院时 ，体重下降12 kg。查体：体温37.8℃,脉搏102次/分，呼吸21次/分,血压92/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神疲，消瘦外观，皮肤、黏膜无黄染，右下肢皮肤斑块伴破溃，无皮疹，未触及浅表淋巴结，心肺正常，腹平、软、无压痛，肝脾未及，神经系统检查未见明显异常。实验室检查：WBC 5.85×109/L,Hb 122g/L,Plt 88×109/L，分叶核细胞0.71，杆状核细胞0.01，淋巴细胞0.28，变异淋巴细胞0.02,晚幼红细胞3个/100个有核细胞。肝功能:总胆红素、直接和间接胆红素正常，谷丙转氨酶(ALT)80 IU/L,天冬氨酸转氨酶(AST)82 IU /L，总蛋白58.4 g/L，白蛋白26.6 g/L，球蛋白27.7 g/L，碱性磷酸酶225 IU /L，谷氨酰转肽酶(GGT)158 IU/L，乳酸脱氢酶(LDH)464 IU/L,羟丁酸脱氨酶(HBDH)387 IU/L。大小便检查结果正常。胸片、腹部B超、心脏彩色多普勒、结肠镜检查未见异常。血、痰、骨髓培养，疟原虫检查均阴性，抗“O”正常，类风湿因子阴性，血抗结核抗体阴性，血液自身抗体检查阴性，艾滋病抗体阴性。甲状腺功能大致正常。骨髓检查结果：骨髓造血细胞增生活跃，以粒细胞增生为主，需排除骨髓增生性疾病。皮肤活检送病理检查：可见皮下组织小血管内聚集肿瘤细胞，瘤细胞大，小血管周围可见淋巴细胞浸润，肿瘤细胞核大深染,不规则，有些肿瘤细胞黏附在血管内皮上，且瘤细胞仅位于CD34标记的小血管腔内。免疫组织化学检查结果：LCA(+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD30(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CK(-)，EMA(-)。病理检查结果为血管内大B细胞淋巴瘤(IVLBCL)。行CHOP联合化疗疗效不佳，2个月后出现胸腔积液，经CT检查发现左肺占位，4个月后患者出现多器官功能衰竭而死亡。

2 讨论

2.1 临床特点

IVLBCL属于弥漫性大B细胞淋巴瘤的1种罕见临床亚型，因其增殖的肿瘤细胞仅侵犯不同器官的小血管及毛细血管，故表现出临床症状的多样性和非特异性。由于患者无淋巴结肿大，许多病例初期也无明显外周血异常，骨髓检查也多无异常，因此早期诊断非常困难，多为死后尸检确诊。在临床表现及血液学检查方面，欧美患者多为中枢神经系统及皮肤受累，亚洲患者则以嗜血细胞综合征和骨髓侵犯为主。也常侵犯肾、肺、肾上腺、胃肠道和软组织，很少累及淋巴结。据文献报道，IVLBCL主要发生在40～80岁成人，60岁以上老年人占80%，男性稍多见，没有发现该瘤具有独特的流行病学特征。最常见的临床表现是皮损(皮肤斑块或结节)和神经系统症状，皮肤结节主要位于躯干和四肢，也可表现为红色或紫红色斑片、斑块、斑疹或破溃，伴有阵发性发热，可引起出血和内脏损害。反复发作后引起患者死亡。多个器官受累，患者可出现肾病综合症、高血压、白细胞减少或全血细胞减少等。国内、外文献均有LDH显著升高的报道[2～7]。本例患者表现为下肢皮肤斑块伴破溃，继发胸腔积液，乳酸脱氢酶(LDH)显著增高。

2.2 组织病理学特点

IVLBCL的组织病理学特点为受侵犯组织中小血管及毛细血管内肿瘤细胞充塞聚集，部分病例可见纤维素性血栓，肿瘤细胞核大，胞质丰富，空泡状核,核仁明显、核分裂象常见。脑脊液和血液中极少查见肿瘤细胞。免疫组织化学检查表现为血管内B细胞来源的肿瘤细胞，可显示CD19、CD20、CD45、CD79a阳性。本例患者皮下结节病理HE染色可见皮下结节小血管内肿瘤细胞聚集； 免疫组织化学检查结果显示肿瘤细胞LCA(+),CD20(+),CD79a(+)。

2.3 诊断及鉴别诊断

由于无特征性的临床表现和血液学异常，IVLBCL一半以上病例均由尸检确诊。组织学发现淋巴瘤细胞聚居于病变区血管腔内，形态类似弥漫大B细胞性淋巴瘤，免疫表型：瘤细胞表达B细胞抗原如CD20，CD79a，部分表达CD5[8]。遗传学，瘤细胞IgH 基因重链重排，少数病例有t(14,18)染色体异位[9]。IVLBCL的鉴别诊断因其初发症状多无特异性而较复杂，需根据不同的表现来考虑。本例患者以皮肤斑块伴破溃为首发症状,则首先须排除皮肤一般性皮疹及皮肤感染，通过实验室检查、病理活检等检查可帮助鉴别。病理活检需与血管内皮细胞肉瘤(内皮细胞标记阳性)、淋巴细胞白血病(伴有血象、 骨髓异常,瘤细胞不黏附于血管壁)及转移性未分化癌 (上皮标记阳性)鉴别。

2.4 治疗

IVLBCL目前治疗多采用CHOP方案，患者可获得部分缓解; 也有报道进行自体干细胞移植可获得缓解[10]。由于IVLBCL侵袭性高,预后极差,具有全身扩散特点，不积极治疗生存期仅有3～5个月。对化疗反应差。多数患者发病后，短时间内死亡。由于患者临床表现多样性、不典型性，造成部分患者诊断延误，30%～50%的病例是尸检时确诊的，因而预后不良。也有报道本病若能早期诊断，积极化疗，选用治疗弥漫大B细胞性淋巴瘤的联合化疗方案，约55%的患者能得以完全缓解[11]。有研究认为[12]，MINE方案(美司钠/异环磷酰胺、 米托蒽醌和依托泊甙)挽救治疗复发难治性非霍奇金淋巴瘤方面不失为一个较为有效的方案，在改善患者生活质量及消化道不良反应方面有一定的优势。对于IVLBCL是否有效，尚待进一步研究。本例患者在确诊半年后因全身器官功能衰竭死亡。

总之，IVLBCL临床表现多样，因其主要侵犯各器官、组织中的小血管及毛细血管，初期可仅表现为某一器官的症状，或仅表现为不明原因的发热，故须高度警惕。

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