进展期胃癌术后三维适形放疗联合XELOX方案化疗的疗效观察

韩 刚 王以东 曹 羽 龚航军

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，由于其发病症状缺乏特异性，多数患者就诊时已发展为转移性或难治性的进展期胃癌。根治性全胃切除术仍是进展期胃癌的首选治疗方式，但其局部复发率高达50%，且术后5年生存率仅为10%～50%[1，2]。因此，目前普遍主张采用外科手术、化疗及放疗为主的综合治疗模式，但常规放化疗的副作用较大。随着计算机及影像学技术的发展，三维适形放疗(3DCRT)已逐渐成为癌症治疗的主流技术之一[3]。本文对进展期胃癌患者采用3DCRT联合XELOX方案(奥沙利铂+卡培他滨)治疗，旨在探讨该方法对进展期胃癌患者的疗效及预后，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月～2012年9月我院普外科收治的96例进展期胃癌患者。入组标准：①均经胃镜活检病理检查确诊，且为局限性，未发生远处转移；②年龄18～80岁，预计生存时间≥6个月；③均未接受过任何抗肿瘤治疗，排除化疗、放疗禁忌症者。其中男性54例，女性42例，年龄38～78岁，平均(49.1±5.3)岁。所有患者行全胃或胃大部R0切除术+D2淋巴结清扫术；TNM分期：Ⅲa期51例，Ⅲb期31例，Ⅳ期14例。将患者随机分为A组(3DCRT+XELOX方案)和B组(常规放疗+XELOX方案)，每组各48例。两组患者在年龄、性别、肿瘤临床分期及肿瘤部位等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A组：所有患者取仰卧位，真空负压袋固定体部，应用CT模拟机定位。在CT图像上依次勾画出肿瘤放射靶区，包括肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)和计划靶区(P1V)，同时勾画出肿瘤周围需要加以保护的正常组织或器官的形状、位置，确定所需要形成的三维剂量分布，由计算机进行逆行计算，确定合适的照射方式和计划。术后4周开始应用3D-CRT技术进行照射，5次/周，2 Gy/次，采用6-MVX直线加速器，总剂量达66～70 Gy，5～7周完成。同时采用XELOX方案化疗：奥沙利铂85 mg/m2加入5%葡萄糖注射液500 ml中静滴2 h，d1；卡培他滨1 000 mg/m2，口服，2次/d，d1～14。21 d为1个周期，共4～6个周期。治疗期间每周复查1次血常规。同时口服生血细胞药物，对出现放疗不良反应者给予对症治疗。

B组：所有患者于术后4周开始行常规放疗，同时采用XELOX方案化疗，操作方法同A组。

1.3 疗效判定及观察指标

①根据RECIST的判定标准[4]进行评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。以CR+PR计算有效率(ORR)，以CR+PR+SD计算疾病控制率(DCR)，于放化疗结束后进行评价。②采用门诊、电话咨询等方式随访，记录患者术后1、2、3年生存率。③按WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应评价标准进行安全性评估，分为0～Ⅳ度。

1.4 统计学方法

应用SAS 8.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验或秩和检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

A组ORR和DCR分别为79.2%和93.8%，B组分别为60.4%和79.2%，差异均有统计学意义(χ2=4.00，4.36，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

2.2 术后生存率

随访时间最长为3年。两组患者术后1年生存率比较无显著性差异(P>0.05)，而术后2、3年生存率A组显著高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后生存率情况(例，%)

2.3 不良反应

两组患者不良反应主要为消化道反应(恶心、呕吐及腹泻)、骨髓抑制(血小板减少、白细胞降低及贫血)及神经毒性。A组血小板下降、白细胞减少发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他不良反应两组比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组不良反应情况(例)

3 讨论

随着胃癌根治术的不断规范化，早期胃癌的疗效较为令人满意，而进展期胃癌的手术切除率及根治率仍较低，术后复发及远处转移是其失败的主要原因[5]。目前，对于进展期胃癌患者多采用术后放化疗相结合的辅助治疗方式。研究表明，局部进展期胃癌术后同期放化疗可通过提高局部控制率从而改善患者预后，提高远期生存率[6，7]。XELOX化疗方案是由奥沙利铂联合卡培他滨组成，其疗效已在胃癌的Ⅱ期临床试验中得到证实，是目前治疗晚期胃癌的一线化疗方案[8]。奥沙利铂与卡铂、顺铂之间无交叉耐药性，适用于后者治疗失败或耐药的多种肿瘤的治疗。同时研究认为，卡培他滨具有一定放疗增敏作用，且与放疗同步应用时可明显提高其安全性[9]。

近年来，肿瘤放射治疗已由二维放射发展为3D-CRT放射治疗，后者可最大限度地增加靶区治疗剂量，最大限度保护靶区周围正常组织及重要器官，现已广泛应用于多种实体肿瘤的放射治疗[10～12]。本研究对进展期胃癌患者术后采用3DCRT+XELOX方案，结果显示，A组患者ORR和DCR分别为79.2%和93.8%，显著高于B组患者60.4%和79.2%；在对患者进行3年的随访发现，两组患者术后1年生存率比较无显著性差异，而术后2、3年生存率A组显著高于B组，表明术后应用3DCRT+ XELOX方案的近期疗效明显优于传统放疗+XELOX方案。陈炳光等[13]研究认为，3DCRT+ XELOX方案可通过时相、空间、细胞动力学等方面的协同作用，加速肿瘤细胞凋亡。化疗药物卡培他滨的放射增敏作用，增强对局部肿瘤的作用和对远处亚临床病灶的杀灭作用，2种治疗方式同时应用，不仅不会导致局部病变及远处亚临床病灶治疗的延迟，还可进一步提高放射增敏作用，从而更好地降低远处转移率，并提高总生存率。

由于晚期胃癌患者的全身状况较差，生存期较短，因此治疗方案应充分考虑不良反应。本研究中，两组不良反应主要表现为骨髓抑制、消化道反应及神经毒性，但多为I度或Ⅱ度，均无因毒副作用而退出化疗者。A组血小板下降、白细胞减少发生率较B组显著降低，说明3D-CRT在有效杀灭肿瘤的基础上，可明显减轻放射所致不良反应，主要与其提高胃癌根治术后靶区剂量的同时明显减少周围正常器官组织的受照剂量有关[14]。

综上所述，3DCRT+ XELOX方案是治疗进展期胃癌的1种安全、有效的辅助方法，可明显提高临床疗效和患者术后生存率，且最大限度减轻放化疗所致毒性作用。鉴于本研究样本量较小，观察时间较短，患者的远期生存状况及预后相关因素尚待进一步的随访研究。

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