寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗齿状突骨折并寰枢关节脱位20例

齿状突骨折是一种临床常见的上颈椎损伤，常常易导致寰枢椎脱位及不稳，并可能发生急性或迟发性颈脊髓损伤压迫，甚至危及生命。2007年7月至2011年12月我科对20例齿状突骨折合并寰枢关节脱位患者采用寰枢椎椎弓根螺钉固定治疗，术中不行C1－2融合，骨折愈合后取出内固定，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组20例患者中，男14例，女6例，年龄20～62岁，平均34．5岁。所有患者都有明确的外伤史，其中交通事故13例，跌伤4例，坠落伤3例。齿状突骨折按照Anderson分型：Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型3例，均伴有寰枢关节脱位。患者均有明显的颈部疼痛、旋转和屈伸活动受限，除了4例有枕大神经神经根压迫症状（枕大神经分布区痛、感觉过敏）外，余16例不伴有神经症状。手术在术前准备完善，患者全身情况平稳后3～14d内进行。

2 术前准备 所有患者术前均行颈部围领或颌枕带牵引固定，拍摄颈椎正侧位、张口位X线片，CT平扫和矢状位、三维重建，CT下椎动脉造影，颈部MRI，进一步了解骨折及脊髓情况，同时明确寰枢椎椎弓根直径、走行方向及椎动脉有无变异、横韧带有否损伤。通过对术前X线片及CT的仔细观察、测量为术中确定椎弓根螺钉的进针点、进针方向及螺钉长度提供依据。齿突骨折按照Anderson分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型3例。齿状突骨折块均有不同程度的前后或侧方移位，寰枢关节前脱位。

3 手术方法 手术在气管插管全麻下进行。麻醉后，患者俯卧位，头部置于马蹄形头颈手术架上，颈部稍屈曲，术中持续颅骨牵引。取颈后正中切口，自枕骨隆突至颈3棘突，逐层切开，骨膜下剥离并向两侧牵开椎旁肌肉，暴露寰椎后弓及枢椎椎板、侧快。在寰椎后弓显露时保持在骨膜下剥离，从后弓结节往外侧不超过2cm，剥离后弓下缘及内侧壁，可用神经剥离子探查寰椎椎弓根的内侧壁，侧块的内外侧缘，为置入椎弓根螺钉提供参考。注意不要损伤其上方的椎动脉和下方的C2神经根及静脉丛。枢椎椎板上缘可向上剥离显露峡部，便于直视下观察枢椎椎弓根走向。寰椎椎弓根螺钉的进针参考点位于枢椎下关节突中心纵垂线与寰椎后弓下缘交点、后弓上缘下方3mm处，对后弓＜4mm者按Hams法［1］进钉点可选择在后弓下缘。进钉点及方向应根据术前影像资料及术中探查来个体化进行调整。磨钻开口，用直径2mm手锥向头端倾斜5°向内斜5°～10°，沿椎弓根缓慢钻孔至24～30mm，球形探针探查骨道，确认四周均为骨质。置入长24～28mm，直径为3．5mm的万向螺钉。枢椎椎弓根螺钉的进针点在枢椎下关节突中心，直视下确定椎弓根螺钉的进针方向，一般为向中线倾斜20°～25°，向头侧倾斜25°～30°。同样磨钻开口，直径2mm手锥钻孔至24～30mm，球形探针探查无异后置入长24～28mm，直径为3．5mm的万向螺钉，螺钉可突破或不突破前缘骨皮质［2，3］。C型臂透视确认螺钉位置，将预弯好的连接棒，置入椎弓根钉的尾端，松颅骨牵引，台下助手将患者头轻度轻度仰伸，拧紧螺母复位固定。再次透视确认骨折及寰枢关节复位满意后伤口留置负压引流，逐层缝合切口。

4 术后处理 术后严密观察生命体征，预防感染，脱水抗炎等治疗。对有神经症状者加用神经节苷酯、甲钴胺促进神经功能恢复。术后2～3d、1月、3月、6月、1年复查颈部X线片和CT。了解骨折愈合情况和颈椎活动功能。

结 果

本组20例患者共置入椎弓根螺钉80枚，螺钉位置均正常，骨折及脱位复位满意。手术时间1～2．5h，出血180～480ml，所有患者手术切口均一期愈合，未出现脊髓、神经、椎动脉损伤。随访12～24个月（平均16个月），4例有枕大神经神经根压迫症状者术后均减轻，3个月随访时神经刺激症状消失。术后6个月复查X线片CT示骨折均愈合，寰枢关节解剖关系正常，手术取出内固定物。1年后复查颈椎活动度良好，脊髓功能按照日本骨科协会（JOA）评分为17分。

讨 论

目前学术界对于Ⅱ型和不稳的Ⅲ型齿状突骨折需进行手术治疗已经达成共识。传统的手术方式虽然在治疗齿状突骨折的应用中取得了肯定的效果，但也暴露出很多不足之处。后路Gallie钢丝Brooks钢丝固定、Apofix椎板钩固定方法因为无复位作用，要求在术前就需通过牵引复位，所以不适合术前有明显前脱位而经牵引不能复位者。而且在穿钢丝及置钩时需侵入椎管操作，容易出现神经损伤。此术式抗侧弯和抗旋转能力均较差，稳定性差，而且需要融合C1－2，会丧失颈椎约50%的旋转功能。术后还需配合较长时间外固定才能达到更高的融合率。经C1－2侧块关节的Magerl技术虽然经过生物力学测定能达到坚强固定，但术前需先将寰枢椎充分复位，在术中保持颈椎一定程度的后伸，术野将变得狭小、深在，增加了手术操作的难度，对短颈、肥胖及颈椎畸形病人尤其难，而且有损伤椎动脉的风险。前路齿状突螺钉固定，保留了寰枢关节的完整性，理论上患者术后颈部旋转不受限，但Tay等［4］的研究却表明，齿状突螺钉固定与寰枢关节融合术相比，术后颈椎旋转活动度没有差异，而且齿状突螺钉固定有更高的失败率，达13%～17%。而且不适合骨折线呈斜行穿入枢椎椎体的AndersonⅡ型、AndersonⅢ型骨折。同样该术式也要求术前复位骨折，置入导针和螺钉的过程需C臂持续透视，导致过多的射线暴露，其骨折愈合率也较低。Fountas等［5］报道23例ⅡB型骨折，16例适合并成功施行齿状突螺钉固定，骨折愈合率为81．2%（13／16），低于早期文献报道。基于以上术式的各种缺点，20世纪90年代中期Harms首次研究并报道经寰枢椎椎弓根内固定技术治疗上颈椎损伤，取得良好效果，从而形成了寰枢椎三维固定的内固定理念。国内谭明生等［6］首先提出经改良的寰枢椎椎弓根螺钉技术，因其相较其它术式有明显优势，现已被国内学者广泛接受并应用于上颈椎损伤的治疗中。从大量文献研究报道得出结论，寰枢椎椎弓根螺钉固定有以下技术优点：①术前不要求寰枢椎完全复位，术中可通过椎弓根螺钉和预弯的连接棒锁紧来提拉复位，复位的力量大，效果好。进钉时对颈椎的体位也无特殊要求，可保持在中立位或轻度屈曲位，便于手术操作。②从生物力学角度来看，寰枢椎椎弓根螺钉系统的三维稳定性与Maged螺钉相当，具有良好的力学性能［7、8］。可靠坚强的内固定有力的保障了骨折愈合。③椎弓根螺钉不破坏寰枢关节，骨折愈合后，可拆除内固定，保留寰枢关节的活动度。本组20例患者均未行寰枢椎融合，术后6个月复查CT示齿状突骨折愈合后取出内固定，术后一年复查时颈椎旋转度满意。④寰椎椎弓根进钉点不必显露C1后弓下深部解剖结构。术中推开C2神经根和静脉丛幅度小，大大减少出血风险，提供良好的手术视野。⑤安全性好，多项研究表明在寰枢椎椎弓根放置3．5mm的椎弓根螺钉是完全可行的［6、9］，脊髓、神经、椎动脉损伤风险极小。

虽然文献报道有多种寰枢椎椎弓根螺钉进针点确定及置钉方法具有可操作性和安全性，但每一位患者病情不同，解剖存在个体差异，如果机械照搬他人经验和方法，必然会导致严重的后果。我们认为应该根据每一位患者进行个体化设计，确定进钉点与进钉角度，这样操作起来会更加安全。根据我们的体会，寰枢椎椎弓根螺钉技术在具体操作时有如下要点：①术前认真阅读影像资料，了解齿状突骨折及寰枢椎脱位的程度与特点，明确有无椎体畸形及解剖变异，测定寰枢椎的椎弓根走向角度、椎弓根长度，为术中置入椎弓根螺钉提供参照。如果存在椎动脉高跨，枢椎椎弓根高度过小或寰椎后弓高度＜4mm，需改变术式。②在寰椎后弓显露时保持在骨膜下剥离，从后弓结节往外侧不超过2cm，剥离后弓下缘及内侧壁，而上缘不剥离，可避免损伤椎动脉。术中用神经剥离子探查寰椎椎弓根的内侧壁，侧块的内外侧缘，为置入椎弓根螺钉的进钉点及方向提供参考。③确定进钉点后用高速磨钻磨磨透进钉点的骨皮质，然后用手钻逐渐缓慢钻孔，可防手钻滑脱造成误损伤。④如果在分离寰椎后弓及侧块时导致C2神经根周边的静脉丛破裂出血而影响手术视野，以明胶海绵和脑棉片压迫即可，多可取得良好效果。⑤枢椎椎根螺钉置入时，可在枢椎椎板上缘向上剥离显露峡部，直视下观察枢椎椎弓根走向，为螺钉置入提供指导。⑥在置入枢椎椎根螺钉时，可有意识的比寰椎根螺钉拧入稍浅，造成寰枢椎螺钉高度差，这样在和连接杆拧紧的过程中能起到进一步的复位作用。本组20例患者经术前颅骨牵引后仍有12例寰枢关节未能完全复位，但在术中应用该方法后C臂透视见脱位完全纠正。

总之，寰枢椎后路椎弓根螺钉内固定技术治疗齿状突骨折并寰枢关节脱位具有固定节段短，可操作性强，安全性高，术中复位效果好，固定坚强，稳定性可靠，骨折愈合率高，并发症少，无需融合寰枢关节、保留颈椎正常活动度等优点。是一种治疗齿状突骨折合并寰枢椎脱位的安全有效的手术方法。

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