经腹改良手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝17 例报告

梁 云，王 城，侯小丽

(川北医学院附属医院小儿外科·川北医学院肝胆胰研究所，四川 南充 637000)

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我科从2012 年7 月至2013 年1 月，受腹腔镜下疝囊高位结扎手术术式的启发，采用改良的经腹手术方式(即经腹小横切口疝还纳及内环口腹膜外全荷包缝合结扎术)治疗小儿腹股沟区嵌顿疝17例，取得良好的效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

为了减少实验误差，选择特定临床样本病例17例，病例选择标准为:①均为男性，年龄从42 d 到1岁9 个月不等，平均年龄5.3 个月;②手术中探查发现疝内容物血供正常，只需疝内容物单纯还纳，不需额外行肠切除肠吻合或肠造瘘者。

我科所需取的临床样本资料均符合下述需急诊手术的必要条件1 条以上［1］:①疝嵌顿时间已经超过12 h;②通过镇静后尝试性手法复位失败;③阴囊红肿，嵌顿物质地硬且有触痛者;④有便血，反复呕吐，腹部按压疼痛。

1.2 方法

①手术主刀操作者均为我科住院总医师(同一人);②患儿气管插管麻醉后，常规消毒铺巾，取嵌顿疝侧内环口体表投影处上方约2 cm，做平行于耻骨联合的横切口，长约5 cm;③逐层打开腹外斜肌腱膜，腹内斜肌及腹横肌，最后小心打开腹膜，注意切勿伤及腹腔脏器;④仔细检查疝内容物，是否有破损或者血供障碍。如果无异常则将疝内容物直接还纳复位到腹腔;如果有破损或者血供障碍者则按相应治疗原则处理，具体操作细节因不是本文重点，故省略;⑤用成人甲状腺拉钩向下(脚侧)牵拉切口下缘全层，达到能清楚显露疝囊内口;⑥直视下用8*20 的大圆针带4#慕丝线，在无齿长柄镊的协助下将线于腹膜外全荷包浅行包绕缝合疝囊内环口一周，注意勿损伤内环口精索血管和输精管，挤压阴囊将疝囊残余气体和液体排出，然后收紧慕丝线使内环口前后壁完全贴合在一起，达到完全封闭内环口的效果;⑦将打开的腹膜上下缘直接缝合，逐层关腹。

2 结果

手术时间23 ～42 min，平均31 min。术后阴囊和腹股沟区无1 例出现明显肿胀。术后随访3 个月，无1 例复发。

3 讨论

小儿腹股沟区疝，大多为斜疝［2］。因腹股沟管短且薄弱，故只需要疝囊高位结扎，不需修补就可以达到根治目的［3］。针对平诊斜疝，现在有条件的医院倾向于开展腹腔镜下疝囊高位结扎术，该手术方式为在腹腔镜下用12 号注射器针头带线沿内环口内外侧分别在腹膜外浅行缝合并形成一个完整的环形套圈，于皮下打双结完成疝囊高位结扎［4－6］。嵌顿疝是常见的儿外科需要急诊手术的疾病之一［7］。目前临床医生针对嵌顿疝，均不建议使用腹腔镜手术，因为一旦术中发现有肠段病变，需要肠切除或肠吻合等处理时，在腔镜下操作难度大，且大多数嵌顿疝患儿身体一般情况较差，在建立人工气腹时容易影响呼吸和循环功能，增加了患儿麻醉意外风险。

针对患儿腹股沟嵌顿疝，大多数医院采取的手术方为:①经腹股沟区斜切口(经典手术方式)，寻找并打开疝囊后，还纳疝内容物。接着横断疝囊，剥离近端疝囊至高位并结扎［8－9］。该手术方式的弊端主要体现在以下几个方面［10］:第一，因患儿腹股沟区疝嵌顿，故手术区周围组织水肿明显，解剖层次不清，特别是疝囊剥离时，容易将疝囊壁剥离破;第二，高位结扎或者在剥离疝囊时容易伤及精索血管和输精管，造成副损伤;第三，如果发现有疝内容物损伤或者血供障碍，特别是肠坏死的情况，后继处理(肠切除，肠吻合，肠造瘘等)操作困难，费时间。②经腹部横切口(现在学术界有很多关于该手术方式的临床应用研究报道)，找到疝内环口，将内环口后唇与腹膜缝合在一起，将疝内环隔离在腹膜外，也达到了疝囊高位结扎的目的［10］。该手术方式的弊端为:将疝内环口后唇与腹膜直接缝合在一起，缝合口张力较高，特别是内环口较大的患儿，缝合更加困难。我们在以往行该手术实际操作过程中，发生过因张力过高，在吻合过程中将腹膜撕破的情况。特别是术后患儿哭闹时，腹部活动度大，将腹膜完全撕破，出现过切口疝现象;因疝内环口受疝内容物挤压，组织水肿明显，组织脆性差，牵拉易出血，影响手术视野。我们以前也曾经尝试性行该手术方式，但在操作过程中，试图用器械提起疝内环口后唇到腹膜处缝合，操作难度较大。

本文所采取的手术方式是受腹腔镜下疝囊高位结扎术启发，采用经腹小横切口，在直视下用8* 20的大圆针带4#慕丝线，在无齿长柄镊的协助下将线于腹膜外全荷包浅行包绕缝合疝囊内环口一周，挤压阴囊将疝囊残余气体和液体排出，然后收紧慕丝线使内环口前后壁完全贴合在一起，达到完全封闭内环口的效果。

该手术方式操作要点有:①选用合适的大圆针。我们的经验是使用8* 20 的大圆针，该针弧度和粗细合适，做荷包缝合时操作方便。如果针粗，对组织损伤重，出血多;如果针细，韧度不够，容易在缝合时发生弯折;②在荷包缝合时一定要在腹膜外浅行缝合，尽量紧贴内环口周的腹膜，这样才能达到真正的高位结扎;③直视下操作，要仔细辨认输精管和精索血管，以及髂血管的走行区，切勿伤及;④在收紧疝囊内环口荷包缝线前要挤压阴囊将疝囊残余气体和液体排出，以免造成医源性的鞘膜积液。

该手术方式的优点有［11－13］:①手术区暴露好，能够在直视下清楚找到内环口。另外能够清楚判断疝内容物有无器质性或血运性病变;②手术操作方便，术中不用强行提拉内环口各壁，就能够顺利地用丝线包绕缝合疝囊内环口一周。普外科手术技术扎实的主刀医师能够快速完成手术操作，对一助的手术操作能力要求不高;③手术操作时间短。很多嵌顿疝患儿合并有呼吸道炎症，麻醉风险高。该手术方式能够很快完成手术，减低了麻醉风险;④因为在整个手术操作过程中未伤及阴囊和腹股沟区，故术后上述部位的肿胀发生率低，减少了家长对手术是否成功的顾虑，能够早期取得家长的信赖;⑤通过随访3 个月未发现有疝复发者。该手术是借鉴腹腔镜下疝囊高位结扎术的手术原理行内环口处腹膜外荷包缝合结扎，理论上疝复发率应该和腹腔镜下疝囊高位结扎术相近。

综上所述，采用改良的经腹手术方式(即经腹小横切口疝还纳及内环口腹膜外全荷包缝合结扎术)是一种比较好的手术方法，具有术野暴露清楚，操作方便，手术时间短，术后阴囊水肿发生率和疝复发率低等优点。

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