我院肿瘤科糖皮质激素应用现状随机调查分析

赵妍丽，马晓洁

(川北医学院附院肿瘤科，四川 南充 637000)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

糖皮质激素(Glucocorticoids，GS)是肿瘤科患者的常用药物之一，该药如同“双刃剑”，应用恰当即能较快改善患者病情，应用不当则会给患者带来严重的毒副反应，甚至死亡。为了进一步规范GS 在肿瘤临床中的应用，现对我院肿瘤科患者GS 的应用状况进行调查并分析讨论如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

随机抽查我院肿瘤科3 个月(2011 年10 月1日至2011 年12 年31 日)的住院患者693 例，同期使用GS 总患者283 例(占40.8%)，男性患者184例，女性患者99 例;年龄22 ～76 岁，高峰在40 ～59岁之间;平均年龄约52.6 岁，患者年龄分布图见图1;肺癌患者85 例，食管癌贲门癌47 例，鼻咽癌44例，恶性淋巴瘤26 例，妇科肿瘤17 例，乳腺癌11例，其它恶性肿瘤53 例;其中合并上腔静脉综合症的患者36 例，肺部感染23 例，脑转移癌12 例，放射性食管炎、口腔咽喉炎、皮炎、肠炎共13 例，合并高血压12 例，皮炎、带状疱疹等皮肤病5 例，糖尿病5例，胃病3 例。伴发双原位癌的患者4 例，三原位癌1 例(鼻咽癌、牙龈癌、腹膜癌)。

1.2 GS 使用途径

GS 应用途径包括口服、肌注、静输、雾化吸入及联合用药等。口服:非霍奇金淋巴瘤的经典方案CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)中的强的松是口服GS 化疗的代表，此外我科协定处方如甘露醇口服液、普鲁卡因口服液等［1］常用以治疗食管粘膜水肿疼痛，两种口服液中均加用了地塞米松10 ～20 mg。肌注或皮下注射:常用于患者急救中，如患者出现过敏、哮喘等;化疗药物局部渗漏后需用地塞米松及解毒剂等药物联合皮下注射环形封闭以减轻化学性炎症。静滴或静注:该种治疗方式临床应用最多，包括静脉化疗、化疗止吐、协助抗炎、危急抢救、减轻水肿等均可静脉应用地塞米松或甲强龙等。雾化吸入:对于咽喉部肺部有病变的情况，可予以地塞米松等联合糜蛋白酶、氨嗅索、痰热清等雾化吸入，以协助抗炎祛痰平喘等。对于痰液较少的肺部感染患者可雾化吸入以利采集痰标本送培养。外用:部分肿瘤患者合并皮肤瘙痒、皮疹等过敏性皮肤病等，可外用肤轻松等止痒抗过敏。联合用药:用紫杉醇为主的联合方案化疗时常予以口服地塞米松预处理，且化疗期间联合静脉应用地塞米松止吐等治疗(口服联合静脉);肺癌患者尤其是合并阻塞性肺炎等需化疗，常同时联合雾化吸入、静脉等多途径多疗程应用GS。

1.3 GS 的使用类型

GS 是一大类药物，我科临床上使用的GS 以地塞米松为主，共262 例程，强的松(泼尼松)22 例程，甲基强的松龙(甲泼尼龙)4 例程，肤轻松(氟轻松)2 例程。其他如氢化可的松、泼尼松龙、氯氟氢松、可的松等调查时段未用。8 例患者多程多种多途径使用GS。

2 结果

2.1 用途

GS 在肿瘤临床上应用较广泛，我科同期患者的使用率达40.8%。本组283 例患者共使用GS 329例程，其作用以紫杉醇前预处理、止吐、抗过敏、化疗、协助抗炎平喘(如治疗放射性肺炎)等为主。主要作用见表1。

表1 329 例程糖皮质激素的应用现状

2.2 欠合理用药情况

283例患者329 例程欠合理使用GS 的患者有11 例程(约占3.3%)，分别为:4 例合并糖尿病患者血糖未控癌症患者选用了紫杉醇+顺铂方案化疗，并予以了大剂量地塞米松预处理及止吐导致血糖明显波动;其中2 例肺癌患者因此出现心慌难忍而中断化疗且此后拒绝化疗;2 例糖尿病患者伴肺癌脑转移，分别应用地塞米松和甲基强的松龙后血糖高达≥32 mmol/L，引起患者大汗淋漓、昏迷加重，1 例死亡。2 例高血压未控的患者使用地塞米松后引起血压升高波动大头昏加重。1 例选用多西他赛+顺铂的肺癌患者用地塞米松防治水钠潴留，剂量过大(10 mg 口服，每日2 次，连用5 d)至患者胃病加重。1 例非霍奇金淋巴瘤的化疗患者应用强的松100 mg，每日1 次，医嘱显示12 d，经查证核实仅用了5 d(未及时停医嘱);1 例弥漫大B 淋巴瘤患者再入院时院外已超量自服强的松100 mg，每日1次，共10 d;1 例鼻NK/T 淋巴瘤应用CHOP 方案化疗医嘱为强的松100 mg，每日1 次，患者服药剂量(过小)与医嘱剂量不一致，化疗第3 天医生发现并予以了及时纠正;1 例鼻咽癌合并放射性咽喉炎、冠周炎的患者选用TP 方案用地塞米松20 mg 口服预处理的同时，长期已用10 mg 地塞米松，静脉滴注，每日1 次，及5 mg 地塞米松雾化吸入10 余天，以致地塞米松过量使用，加重胃粘膜损伤引起患者胃痛不适。

2.3 存在的问题

我科临床上使用糖皮质激素偶尔存在的问题有以下几方面:①适应症掌握不够严格;②禁忌症不够明确，忽视患者的伴发疾病;③使用种类较少;④部分患者用药时间过长，超量使用;⑤医嘱实施不力，护士执行医嘱不仔细，尤其对低文化层次的患者出院医嘱解答不够详尽细致;⑥监测毒副反应不力等。

3 讨论

GS 在肿瘤临床上常用范围有:①化疗，如治疗非霍奇金淋巴瘤的CHOP 方案中的强的松;多发性骨髓瘤的VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)方案中的地塞米松等［2］;②止吐，高致吐风险药物化疗时(如顺铂)，提前加用地塞米松5 ～10 mg 静脉注射，有较好的止吐作用;③减轻放化疗引起的炎症反应，如放射性肺炎等在抗感染的同时需要加用地塞米松输注，有利于病情控制;④消肿，如喉头水肿、支气管粘膜水肿、上腔静脉压迫水肿等，尤其是放疗后水肿，均需要加用地塞米松输注，以便尽快消肿减轻症状;⑤抗过敏，治疗伴发的皮炎、皮肌炎及带状疱疹［3］等皮肤病等;⑥抢救危急重症如抗休克、高钙血症、脑疝等;⑦防治放化疗后骨髓抑制，骨髓功能欠佳的患者化疗时适当加用GS 可提高患者的化疗耐受性，骨髓抑制的患者加用GS，有利于粒细胞的升高恢复［4］;⑧控制肿瘤热，如部分恶性淋巴瘤出现B 症状(发热、盗汗等)、晚期癌症患者非感染性低中热等，排除GS 禁忌症后可适当应用GS 控制病情。鼻腔NK/T 细胞淋巴瘤伴顽固性高热时尤其适合联合GS 的化疗方案治疗，既控制肿瘤也控制了肿瘤热。⑨其它，如:改善食欲、协助止痛、控制焦虑及持续性发热［5］等均可让肿瘤患者获得较好的姑息治疗作用，提高肿瘤患者及其家属治疗疾病的信心，有利于患者缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量等。

目前我科对GS 的应用约96.7%均为规范化使用，约3.3%欠规范使用，滥用和使用不足均偶尔存在，滥用主要表现为:适应症扩大、禁忌症掌握不够严格如患者同时伴有糖尿病，血糖未控即选用GS治疗;用量过大;用时过长等。使用不足表现在:使用GS 种类少，GS 种类共20 余种［6］，我科患者调查时段使用的GS 种类仅4 种;协助治疗伴有疼痛、骨髓抑制等患者使用GS 较少。提倡有使用GS 适应症且无禁忌症的患者尽可能使用GS，以利更多的患者获益。

化疗药物可能会诱发或加重糖尿病。文中两例糖尿病前期患者因使用GS 后诱发了糖尿病，两例血糖未控的糖尿病患者因使用GS 后出现难以控制的高血糖。戴月娣等［7］研究发现:化疗后血糖即显著升高，随后逐渐下降，第5 天后血糖渐降至化疗前水平。因此，糖尿病患者或糖尿病前期患者化疗初期是监测血糖的重点时机。部分化疗药物如多西他赛、吉西他滨、长春碱类、奥沙利铂等可能会加重或诱发糖尿病相关并发症如外周神经炎的发生，临床上应注意随访观察并防治。姚兰等［8］认为:顺铂和紫杉醇都能引起胰高血糖素升高(其主要原因估计与紫杉醇的GS 预处理有关)，化疗药物会干预内分泌轴及细胞因子的分泌，化疗药物对胰岛功能的毒性表现为累积效应，高血糖能使肿瘤恶化。国外亦有研究示:结肠癌合并糖尿病患者的5 年生存率、总生存率、中位生存时间都有所下降。非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病患者接受CHOP 方案化疗后，死亡率较未合并糖尿病患者增加了2 倍。鲍健等［9］研究结果显示:肿瘤合并糖尿病的患者，使用GS 后虽然血糖97%均可升高，但其他相关症状如恶心、呕吐、出汗等均可控制且不影响肿瘤治疗。总之，控制血糖对治疗肿瘤有利，而糖尿病是否是恶性肿瘤患者的独立预后指标，有待进一步探讨研究。

肿瘤患者多见于中老年人，该人群因为可能同时患有多种疾病，治疗时应用药物的品种较多，脏器功能的自然衰退及药代动力学等原因，不少药物于老年人较年轻人更易引起毒副作用。临床上该人群应适当调整GS 剂量。可的松在肝转化为氢化可的松而发生作用，故老年患者更宜选择氢化可的松［10］。中老年人合并疾病如高血压、糖尿病、溃疡及骨质疏松患者等均较多，用药期间应注意监测并酌情防治病情加重。

GS 是姑息治疗的主要药物之一，常用以治疗晚期癌症患者的多种症状［11］。GS 使用前需仔细询问病史，了解患者目前病情，有无并发症尤其是需要立即救治的肿瘤急症;了解患者既往疾病史，有无需要使用GS 的呼吸系统、免疫系统及结缔组织疾病等伴发;了解患者既往用药史，是否是过敏体质，是否用过GS，有无过敏反应，剂量、疗程、疗效和副作用等。GS 不能滥用，因长期或大剂量使用GS，可引起肿瘤患者出现口腔念珠菌病、踝部水肿;也可促发或加重患者的焦虑、失眠甚至精神障碍等;严重者可出现皮质功能亢进症相类似的不良反应，如高血压、满月脸、骨质疏松、溃疡、糖尿等。因此，临床上应密切观察病情变化，必要时酌情处理，比如失眠烦躁的患者睡前予以镇静剂等;较长期使用GS 者还应注意防治皮质类固醇肌病和假风湿病等。高敏体质的患者使用GS 过程中应严密监测，本科曾有1 例患者使用地塞米松过敏。

一般来说，长效GS 如地塞米松、倍他米松等对下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴(HPA)作用强且持久，但抗炎活性强，因此适用于短期治疗及其他GS反应不佳或无效的患者;中效GS 如:强的松、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松，起效迅速抗炎活性强，且对HPA 轴抑制作用相对弱，长期服用安全性高;短效GS 如:氢化可的松、可的松，几乎无HPA 抑制作用，但抗炎活性弱且类盐皮质激素作用大［12］。因此，肿瘤临床上，地塞米松宜短期应用，若需较长时间应用GS(超过一周)，期间需动态监测疗效及毒副反应，病情缓解后需逐渐减量停药，以防病情反跳。长期用GS 者宜选中效GS。炎症及水肿明显的患者不宜选用短效GS。

应用GS 期间可酌情加用胃粘膜保护剂、降压药物、降糖药物等协同防治。最新研究进展［13］认为:应用新型皮质激素靶向制剂特异性肺表面活性蛋白A 多抗偶联地塞米松免疫纳米脂质体治疗肺损伤可减少激素用量，减少其副反应并提高疗效。该药有望用于放射性、化学性及间质性肺炎等患者。

总之，GS 是我们抗肿瘤治疗的有力武器之一，我们要合理使用、巧妙使用、规范化使用，让我们的肿瘤患者因GS 而更好更多地获益。

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