128 层螺旋CT 应用于颅咽管瘤的诊断价值

靳瑞娟，劳国荣，欧常学，张 园，孙多成

(南方医科大学附属中山博爱医院影像中心，广东 中山 528403)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

颅咽管瘤好发于20 岁以下的人群，是鞍区常见的良性肿瘤，大多起源于垂体结节部上端的残余上皮。肿瘤沿着垂体柄和垂体生长，主要压迫周边组织产生症状。治疗以手术切除或次全切除为主。由于其生长方式的多样性，手术入路的选择取决于颅咽管瘤的位置、扩展方式、质地以及与其邻近结构，尤其是与下丘脑、第三脑室、视路、垂体、垂体柄、血管、脑干及硬脑膜的关系［1］。而常规CT 增强轴位对了解上述细微结构不具备优势。临床应用中发现:增强图像结合多平面重建处理，可以明显增加影像诊断信息，多角度了解病灶的周边及毗邻，特此进行总结、推广。

1 材料与方法

1.1 一般资料

对我院2008 年1 月至2012 年6 月经手术后病理证实为颅咽管瘤的患者资料进行回顾性分析。男性7 例，女性4 例，年龄8 ～60 岁，平均年龄22.5岁，其中20 岁以下8 例，50 岁左右3 例。主要临床表现为头痛、恶心、视力下降，儿童伴有发育迟缓，而成年人伴有性欲减退、多饮多尿。

1.2 方法

使用西门子Somatom Balance 128 层螺旋CT机。患者采用仰卧位、头先进、轴位扫描，侧位定位.扫描参数为: 管电压120 kV，管电流135 mA，扫描时间为6 s，探测器1x128 mm，螺距1.25 mm，FOV198 mm。CT 增强扫描:对比剂，高压注射器推注碘海醇(剂量2 mL/kg)。CT 增强后图像选择多平面重建(MPR)后处理方法，以获取冠状位、矢状位及满足诊断的任意平面的重建图像，必要时颅底骨薄层重建。

1.3 影像诊断评估

由两名影像副主任医师在工作站上共同测量、记录，与手术结果对比后进行评分。针对病变大小、钙化、蝶鞍扩大、实性成分大小、视交叉推移情况、垂体柄推移情况、与第三脑室关系、脑底动脉环显示情况8 个方面评判，每个方面各占1 分。意见不统一的情况下由两名医师协商确定最后评分。

1.4 统计学分析

对常规CT 轴位图像与CT 轴位结合多平面重建两种方法所得的评分值进行配对t 检验，比较分析两种方法有无统计学意义。

2 结果

CT 轴位结合多平面重建与常规CT 轴位图像两种方法比较有统计学意义(表1)。

表1 CT 轴位结合多平面重建与常规CT 轴位图像两种方法比较

颅咽管瘤的CT 表现(图1)。11 例颅咽管瘤中7 例呈囊性，3 例呈囊实性，1 例为实性。肿瘤大小约2.2 ～4.1 cm，形态呈类圆形8 例，不规则分叶状3 例。实性部分及囊壁CT 平扫呈等密度，增强扫描后可见中等均匀强化或线状强化。囊性部分CT 值为脑脊液密度，其中3 例因含胆固醇多呈更低密度，CT 值可达到－10 HU 左右。6 例病灶内可见小斑点状钙化或斑块状钙化。肿瘤累及鞍上8例，均无蝶鞍扩大，鞍内2 例、鞍上鞍内联合受累1例，均有明显蝶鞍扩大，采用颅底骨薄层重建对显示蝶鞍扩大较明确。其中有2 例伴有脑积水。结合多平面重建的图像可评判病灶与毗邻的关系、推压情况及蝶鞍扩大情况。

3 讨论

3.1 发病机制

目前发病学尚有争议，主要有两种种理论［2－4］:(1)胚胎起源理论，认为颅咽管瘤起源于最初连接Rathke's 囊与口腔颅咽管的胚胎釉质原基。Rathke's囊残余部分能形成肿瘤的起点，因而颅咽管瘤能发生在Rathke's 囊移行的任何部位，范围从犁骨、中线蝶骨至蝶鞍底部，少见部位如颞侧硬膜外、脑桥向第四脑室生长、桥小脑角区、颅外鼻咽部等可发生异位的颅咽管瘤，被认为是闭塞的Rathke's 囊异常移动所致［5－8］，但是目前尚没有证据显示Rathke's 囊衍生上皮细胞长入脑室内，因此仍不能解释异位于脑室内的颅咽管瘤;(2)组织化生理论，认为颅咽管瘤是腺垂体结节部垂体细胞鳞状上皮化生的结果。Shah 等［6］总结釉质细胞型颅咽管瘤、乳头状细胞型颅咽管瘤、Rathke's 囊肿、表皮样囊肿具有重叠的表现，认为是上皮连续体派生的肿瘤及肿瘤样病变。最近Prabhu 等［9］认为，颅咽管瘤可能是残余上皮细胞巢化生改变的结果，此细胞巢来源于口腔囊的外胚层沿原垂体－咽囊形成垂体柄的垂体前叶和腺垂体部分。目前对颅咽管瘤的起源尚存在争议，仍有待于进一步研究。

3.2 病变分布及临床表现

颅咽管瘤为颅内最常见的先天性肿瘤，占儿童颅内幕上肿瘤的15%，15 岁前发病者为最多，最小年龄为1 岁3 个月［10］。好发部位为鞍上池，鞍区及第三脑室，可伴有脑积水。临床症状与肿瘤生长速度和发病年龄有关，成人患者主要表现为内分泌功能降低或水－钠代谢紊乱，如性功能障碍，性欲减低，男性阳痿，女性月经失调或停经不孕，烦渴、多饮、多尿等。儿童发病者，因压迫下丘脑和垂体前叶，以发育障碍为主要临床症状;压迫视交叉神经或视神经可引起视力障碍、视野缺损，恶心。因此具备上述症状的患者临床医生均应具备常规CT 检查的意识，避免误诊、漏诊。

3.3 128 层CT 多平面重建的优势

颅咽管瘤有较特定的发病部位及影像表现，CT平扫加增强对定性诊断基本不难。但手术前影像检查的目的重在于明确其位置、扩展方式、质地以及与其邻近结构，尤其是与下丘脑、第三脑室、视路、垂体、垂体柄、血管、脑干及硬脑膜的关系。这些细微结构的影像判断仅凭常规5 mm 层厚的增强图像远远不足。我院自从引进128 层螺旋CT 以来，此类患者常规将增强后图像行任意斜面切割、旋转及对感兴趣区进行局部放大［11］，必要时颅底骨薄层重建，评判颅底骨质或蝶鞍扩大情况，以获取最佳显示性能的图像。对显示肿瘤的位置及其邻近解剖细节进行细致分析帮助较大，对术前评估可以增加额外信息。本研究的不足之处是病例样本量有限，且缺乏与MRI 的显示性能的对比，将在后续的探讨中进一步完善。

3.4 鉴别诊断

实性颅咽管瘤应与鞍区动脉瘤、垂体瘤、鞍区脑膜瘤、下丘脑错构瘤等鉴别［12］。动脉瘤壁上可有钙化，CT 增强可判断与血管关系密切，MRI 上动脉瘤显示流空信号，具有特征性。垂体瘤钙化少见，多突破鞍隔向上生长，由于鞍隔的阻挡，使瘤体产生向心性压迹，呈“雪人征”。脑膜瘤常位于鞍结节，偏于一侧生长，鞍结节骨质增生对诊断脑膜瘤有很大帮助，因血供丰富增强扫描明显强化且持续时间较长，常可见“脑膜尾”征和“鞍结节骑跨征”。下丘脑错构瘤是异位的神经组织，所以注入造影剂后，与脑实质强化程度相同。

综上所述，颅咽管瘤有较特定的发病部位和两个发病高峰，影像学表现较具特征。CT 显示钙化和骨质破坏优于MRI，平扫加增强后多平面处理重建在显示肿瘤范围以及邻近结构受侵、推压程度上优于增强轴位图像，对于没有MRI 设备的医院或MRI扫描具有禁忌的情况依然能准确术前评判。

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