锁定钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折

范 昊，王字兴，王毅丰，黄 乔，文华林，柳维才，付子贵，李 勇

(岳池县人民医院骨科，四川 岳池 638300)

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桡骨远端骨折是骨科常见骨折之一，粉碎性骨折发生率较高，好发于中老年人，以女性为多见。采用保守治疗和普通钢板内固定治疗，但往往难以达到坚强的固定，出现骨折断端的再移位或嵌插，导致治疗失败，严重影响患者的日常生活。我院于2005年1 月至2012 年2 月我院共收治52 例桡骨远端粉碎性骨折患者，采用锁定钢板内固定治疗，取得较好的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组52 例，其中男性20 例，女性32 例，年龄23 ～76 岁(平均48 岁)，骨折时间1 周以内(平均3 d)，致伤原因均为摔伤。23 例为整复后骨折再移位或整复后未达到要求仍明显畸形。按AO 骨折分类:A3 型(桡骨远端骨折、粉碎、嵌插)38 例，B2 型(桡骨远端背侧缘骨折)2 例，B3 型(桡骨远端掌侧缘骨折)2 例，C1 型(桡骨远端关节内简单骨折，无干骺端粉碎性骨折)3 例，C2 型(桡骨远端关节内简单骨折，干骺端粉碎性骨折)5 例，C3 型(桡骨远端关节内粉碎骨折)2 例。

1.2 手术指征

有以下情况者考虑手术复位内固定:①手法复位失败或不稳定的骨折;②X 线片若有背侧粉碎骨折范围超过掌背侧距离的50%;③干骺端掌侧骨折粉碎;④原始背倾角小于20°;⑤原始骨折横向移位大于1 cm，短缩大于5 mm;⑥关节内骨折;⑦合并尺骨骨折和骨质疏松。

1.3 手术方法

本组患者均采用臂丛麻醉，腕背侧入路，于桡骨茎突尺侧做纵行切口，分开桡侧腕短伸肌和拇长伸肌腱，纵行切开腕背韧带，骨膜下锐性剥离，显露桡骨远端背侧关节面及骨折断端;手法牵引复位骨折断端(注意桡骨茎突比尺骨茎突向远侧约1 ～1.5 cm)，助手持续牵引患肢远端，并尽可能骨块整复桡骨远端关节面，断端间骨缺损取自体髂骨植骨;注意桡骨的桡腕关节面的掌倾角(正常为20° ～25°)及尺倾角(正常为10° ～15°)。选用适合长度的“T”形锁定钢板贴放在桡骨背侧骨面，注意钢板远端边缘不超过桡骨远端关节面。先固定锁定钢板远侧端锁定螺钉，然后于近端用普通螺钉加压使钢板紧贴骨面，上好近端螺钉。冲洗切口，逐层缝合(术中结合C 臂X 光机透视加以调节骨折复位情况及钢板位置);如果患者远端骨折断端为粉碎性骨折，钢板远端锁定螺钉无法较好的支撑关节面时，可以加用石膏托外固定，尽可能尺偏固定，减小对桡骨关节面的压力，避免其关节面的塌陷。

1.4 术后处理和观察指标

术后常规应用脱水药物，并根据骨折固定稳定程度予以石膏托外固定，患肢抬高，根据情况术后麻醉消失后逐渐开始患肢各手指的功能活动，术后1 ～2周后逐渐适度患肢腕关节功能锻炼。于术后3 d 和1、3、6、9 个月对患者进行复查，包括临床检查、X 线检查和康复指导。

2 结果

本组患者在术后2 ～3 d 在医生指导下功能锻炼。随访3 ～26 个月(平均13 个月)，术后X 光片检查提示:桡骨无明显轴向短缩，腕关节恢复正常解剖关系。根据腕关节功能和X 线片综合评定患者功能恢复程度。按Dinest 标准［1］，优32 例，良16例，差4 例，优良率92.3%，见图1。

3 讨论

桡骨远端骨折占所有骨折的1/6，而Colles 骨折最常见［2］，大部分是稳定性骨折，采用手法复位治疗效果满意［3］。因此大多数医者主张手法牵引复位外固定治疗。腕关节功能与创伤后畸形密切相关［4］。桡骨远端骨折多为老年患者，由于骨质疏松的原因，均易造成复杂不稳定的关节内粉碎性骨折［5］。不稳定性骨折即使在初期能够获得理想的复位，无法保持良好的对位和支撑作用，由于难以维持固定，在前臂肿胀消除后，骨折块得不到骨折近端的纵向支持，有纵向移位趋势［6］。而造成骨折畸形愈合及桡骨短缩，桡骨短缩对腕关节及下尺桡关节的协调性及前臂的旋转功能会产生很大的影响，大大增加创伤性关节炎的发生率及程度，增加患者的痛苦及影响日常生活。

桡骨远端骨折在基层医院属于骨科常见病种，大部分通过保守治疗可以获得良好的效果，但多数情况下桡骨远端骨折常涉及桡腕关节和/或下尺桡关节，表现为部分关节内骨折或完全关节内骨折，为了降低创伤后关节炎的发生率并尽可能地恢复腕关节的功能，需要对骨折移位的关节面进行解剖复位［7－8］。随着人们对生活质量要求的提高，医者对生物力学、解剖知识的增加，科学技术的逐渐发展，骨科器材的日益更新，手术治疗桡骨远端骨折已成为临床上使用较为广泛而且比较成熟的技术。笔者在最初的闭合手法牵引复位石膏托外固定治疗患者中发现，桡骨远端粉碎性骨折，即使在初期能够获得理想的复位，但在治疗过程中容易出现骨折断端移位，断端嵌插，而桡骨出现畸形或短缩，并且外固定时间过长后，腕关节功能活动容易出现受限。手术治疗初期使用普通“T”形钢板内固定，但一些关节内粉碎骨折及远端粉碎性骨折，远排螺钉可能无法维持桡骨远端关节面的掌倾及尺偏角，并出现桡骨短缩。汤骏等［9］认为当桡骨短缩4 mm 时，尺骨所承受的载荷增加40%，改变了腕关节的载荷传导，造成软骨退变，导致创伤性关节炎。Baratz 等［10］研究认为桡关节面移位超过2 mm 局部应力将超过27% ～51%，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕部的位置和运动变化，并导致骨关节炎，影响腕关节功能。

桡骨远端骨折手术成功的关键是桡骨远端关节面的复位。桡骨远端粉碎性骨折复位后难以维持，无法保持良好的对位和支撑作用。而锁定钢板不依赖骨与钢板间的接触与摩擦力，而且锁定钢板有成角稳定性和整体固定效果，它可以通过锁定螺钉和钢板之间的锁定力以对抗骨折块的压缩［11］。所以锁定螺钉很好的起到了内支架的作用，支撑远端碎骨块，支撑桡骨远端关节面，防止其受压后塌陷，并且桡骨远端嵌插性粉碎性骨折，复位后多数存在骨缺损，锁定螺钉拧入后，螺钉占位，减少植骨的骨量。相对于外支架，没有针道的存在，减少了感染机会，并且不用固定腕关节，术后麻醉消失后即可行患肢远端功能活动，1 ～2 周后可以逐渐适度活动患肢腕关节，减少关节囊挛缩、关节僵硬、功能活动受限等，保证腕关节的功能。

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