儿童股骨骨折弹性髓内钉治疗术后骨不连原因分析

王枰稀，张廷玖，庾 明，何丽娜

(1.达州市中心医院骨科;2.达州市中心医院西药房，四川 达州 635000)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

股骨骨折是儿童常见骨折，常见于各年龄段儿童，多见于4 ～10 岁儿童。大多数的股骨骨折是由低能量损伤引起，如在学校摔伤，玩轮滑、溜旱冰时摔伤，由于儿童正处于生长发育的时期，骨折后愈合较成人快，发生骨不连较少见。近年来，钛制弹性髓内钉得到了较广泛的应用，弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折，有创伤小，手术时间短，失血量少，皮肤切口小，不影响美观，骨折端稳定且可以早期活动，国外学者报道手术治疗成功率很高。本文就我院弹性髓内钉治疗4 ～10 岁儿童股骨骨折发生8 例骨折不愈合进行综合分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾2006 年至2012 年以来我科收治的儿童股骨骨折经闭合复位弹性髓内钉治疗106 例，术后发生骨不连病例8 例，其中男性5 例，女性3 例。平均年龄6.5 岁，其中开放骨折1 例，闭合骨折7 例;平均体重26.5 kg。骨不连的诊断标准为:损伤和骨折后至少9 个月，且没有进一步愈合倾向已3 个月［1］，本研究均为健康儿童外伤后骨折，既往无疾患，排除病理骨折。

1.2 手术方法

均采用闭合复位。全麻成功后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。助手手法牵引复位维持骨折基本对位。分别于股骨下端内外侧干骺线上约2 cm 处行长约1.5 cm 切口，钻子钻孔骨开窗，将弹性髓内钉预弯后顺骨窗进入髓腔，敲击进入，达到骨折端时，助手持续牵引保持骨折复位，C 臂监视下弹性髓内钉穿过骨折线，继续击入至股骨近端。同样，在股骨另一侧同一水平切口，骨钻孔骨开窗，将髓内钉插入髓腔，透视下穿过骨折端至股骨近端。钉头将达预定部位3.0 cm 左右时，将钉尾修剪，钉尾露骨窗4 cm，继续击入钉，至钉尾露皮质约1.0 cm，此时旋转钉头，两钉成X 形分开。剪断针尾，折弯埋入。术后所有患儿均未行石膏托固定，术后第1 天即开始床上膝、髋关节功能锻炼，均在术后4 周复查X 片，要求患儿在X 片上有骨痂生长后开始负重。

2 结果

106例患儿中出现8 例骨不连病例，均无神经损伤发生。其中，1 例7 岁儿童双侧股骨横行骨折，均不愈合。骨不连均为肥大型骨不连; 2 例为长螺旋骨折，术中存在反复多次穿针，术后早期出现克氏针松动外滑或旋转;3 例为短斜形骨折;3 例为横行骨折。3 例术后功能锻炼不正确，过早负重，活动量大(图1、2)。

3 讨论

3.1 儿童骨折的特点

儿童处于生长发育期，成骨细胞活跃，其骨膜相对于成人来说要厚，血供丰富，骨折后愈合、塑形能力较强［2］。一般极少骨折不愈合。骨骺在儿童的生长发育中起着关键作用，如何保护骨骺板，不损伤骨骺是治疗儿童骨折需要首要考虑的问题。儿童骨折对骨折的对位对线要求不高，骨折复位不必追求解剖复位。正是因为儿童骨折的这些特点，弹性髓内钉得以在儿童骨折群体中得到应用，其巧妙的避开了骨骺板，利用髓内针的弹性，达到固定骨折断端的作用，且具备一定的稳定性。

3.2 儿童骨折固定失败原因

3.2.1 稳定性仍相对较差 弹性髓内钉虽然有闭合穿针，对周围组织破坏小，不影响骨折局部血供，骨折愈合快的优点。但是钛制弹性髓内钉通过三点固定骨折，即通过进针点、弹性弧顶点以及头部与髓腔壁产生的弹力进行固定，此三点固定产生的固定强度较钢板为低。Porter 等［3］通过对直径4.0 mm的弹性髓内钉及16 孔的4.5 mm 的锁定加压钢板的生物力学强度进行的生物力学研究表明，锁定加压钢板提供的生物力学稳定性较弹性髓内钉明显增强。由于大龄儿童肌肉发育较好，骨折端容易移位，且相对年龄较小的儿童来说，骨折的塑形能力也有所下降，如果术后过早恢复活动量，就可能因为骨折局部的不稳定而导致骨折不愈合，因此对儿童年龄大于12 岁或体重较大的儿童要慎重应用弹性髓内钉，尤其是下肢股骨骨折，上肢由于不是负重肢体，目前报道治疗效果总体愈合率较高，国内夏羿凡等［4］学者应用弹性髓内钉治疗儿童前臂骨折取得了良好的治疗效果。

3.2.2 弹性髓内钉选择过细 弹性髓内钉的粗细选择十分重要，不同年龄段的儿童需要根据髓腔粗细选择合适粗细的弹性髓内钉。Mahar 等［5］比较了不同粗细的弹性髓内钉固定儿童股骨干骨折的生物力学稳定性，随着弹性髓内钉的直径增加，控制骨折旋转的能力明显增强，有明显的统计学意义。他们还特别比较了3.0 mm 和3.5 mm 的弹性髓内钉抗压能力，结果也证实3.5 mm 的抗压能力较3.0 mm的明显增强。但由于弹性髓内钉越粗，其插入难度越大，有时在手术中，术者为更少的X 线暴露，以及在较短时间内完成置钉，有时选择相对容易插入的3.0 mm 弹性髓内钉插入，这可能就导致了骨折固定强度不够，在术后早期及术后过度活动时产生微动，影响骨折的愈合。临床操作中，宜术前测量髓腔最狭窄处髓腔的大小，以最狭窄处髓腔的40%为依据，选择两根粗细相同的弹性髓内钉，且准确预弯，这样才能减少因弹性髓内钉过细引起的骨折端强度不够，导致骨折不愈合。

3.3 骨折类型选取不当及过早负重

简单骨折，采用的坚强内固定治疗，要求术后早期负重，开始功能锻炼，是骨折治疗的基本原则。虽然罗宇等［6］开展弹性髓内钉在儿童股骨粗隆下骨折的治疗取得了良好的效果，但一般认为弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折，按骨折类型仅适合于横行骨折、螺旋形和短斜形骨折也可以获得较好的疗效，但不适合临近关节的骨折［7］。弹性髓内钉是弹性固定，固定股骨骨折，尤其是长斜行骨折，稳定性较差，尤其对较大儿童或体重较大儿童来讲，即使是在骨痂生成时负重就仍可能出现内固定失效，如早期负重就更容易出现固定失败。选择正确的骨折类型，采用弹性固定，早期功能锻炼并不受影响，骨折端在稳定的状态下存在微动刺激，有利于骨痂的形成，但如因术前骨折类型掌握不当、术中弹性髓内钉选择较细、患儿体重较大、术后早期下地活动则术后骨折内固定失效几率增高。多数国外学者倾向不进行外固定［8］，但目前多数国内学者仍主张术后临时外固定一段时间［9］，尤其是对不配合的儿童，髓内钉并不能达到牢固的固定，适当的外固定可避免骨不连及骨折畸形愈合。所以，成人所强调的早期功能锻炼，对儿童来说是一个相对概念，需根据具体情况而定［10］。

用弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折的优势已得到同行共识，但发生骨不连绝不是单一因素所致，而是存在着多方面的因素［11－13］。结合临床实际我们认为，用弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折必须严格掌握适应证，选择合适粗细的弹性髓内钉，患儿体重及配合程度决定术后是否辅以外固定或延迟负重时间，是骨折愈合的重要因素。

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