35例自发性结肠穿孔的诊疗体会

童富云，黎 可，徐金明，黄 聪，饶 伟，王连伟

（重庆市涪陵中心医院普外科，重庆 408000）

自发性结肠穿孔是指正常的结肠在无病变（如肿瘤、憩室等）或外伤情况下突然发生的穿孔，常继发弥漫性腹膜炎和感染性休克。术前不易确诊，病死率高。自1960年报道以来，该疾病的术前确诊率不足10%，病死率却高达35%～47%［1］。本院于2000年7月至2010年10月共收治35例经手术及病理检查证实为结肠自发性穿孔的患者，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2000年7月至2010年10月收治的结肠自发性穿孔患者35例，其中，男22例，女13例；年龄52～76岁，平均60.6岁；21例发病前有习惯性便秘史，10例长期服用地塞米松，8例长期服用泼尼松；所有患者均有腹部压痛、反跳痛、肌紧张及肠鸣音减弱等弥漫性腹膜炎的表现，均无明确外伤史。腹部X线平片显示膈下游离气体22例，无气腹征13例；诊断性腹腔穿刺阳性者18例。发病至就诊时间1～12h者8例，12～24h者18例，24～72h者8例，超过72h者1例。

1.2 治疗 经积极术前准备，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善患者全身情况，本组35例患者均行手术治疗。根据术前初步诊断，选择右侧或左侧腹纵行探查切口，吸出腹腔内污染物并控制肠内容物继续外溢，初步冲洗腹腔以减少毒素和细胞因子吸收入血。根据术中探查情况及患者全身情况决定手术方式。患者行一期修补或切除吻合术3例，穿孔修补术及近端结肠造瘘术2例，穿孔段结肠外置造瘘术16例，病变段结肠切除术及近端结肠造瘘术14例。

2 结 果

术中证实穿孔位于乙状结肠18例，直肠、乙状结肠交界处11例，降结肠3例，横结肠靠近肝曲处2例，盲肠1例，上述穿孔均位于结肠系膜缘对侧。术后病理检查结果均显示为非特异性炎症改变，未见肿瘤细胞。本组发生切口感染15例，经换药及切口二期缝合，切口愈合。全组治愈32例，死亡3例，病死率为8.57%，患者均死于感染性休克及多器官功能衰竭。

3 讨 论

自发性结肠穿孔是一种少见疾病，常见于中、老年人，男女发病年龄基本相同。Basile等［2］提出自发性结肠穿孔应符合以下4个条件：（1）穿孔部位肉眼未见原发病变；（2）肠管内无异物或通过障碍等；（3）腹腔内无粘连、内疝等异常，也无腹壁疝；（4）腹壁未受过直接外伤，并能排除医疗操作损伤。

3.1 原因和机制 自发性结肠穿孔发生的原因和机制尚不完全明确。慢性便秘患者可因坚硬粪块压迫肠壁，影响肠壁血供，导致黏膜缺血、坏死，使肠壁薄弱，形成溃疡，在某些诱因（如用力排便、咳嗽等）作用下，导致结肠穿孔［3］。腹内压或肠内压升高，形成二者的压力差使肠管受力不均，于成角处压力过高，肠壁过度伸展变薄而穿孔［4］。本组病例中，部分患者使用了激素，有学者认为长期大量应用激素可使肌肉组织水肿和纤维变性，引起肌肉萎缩，肠壁薄弱，加之便秘习惯形成后患者直肠感受性降低，使粪便滞积于直肠、乙状结肠内，肠内压升高，粪块压迫损伤肠壁，引起局灶性感染或溃疡，甚至局部肠壁缺血、坏死，发生结肠穿孔。

3.2 病变部位及机制 本病好发于乙状结肠及直肠、乙状结肠交界处，且易发生在系膜缘对侧。其原因可能为：乙状结肠动脉最低的一条分支与直肠上动脉间无吻合，存在生理性缺血因素，即所谓Sudeck临界点［5］。同时，系膜血管在结肠壁内的吻合主要位于黏膜下层，但不丰富，系膜缘对侧附近的血管吻合少，肠腔内压力较大时，易发生系膜缘对侧的缺血。

3.3 治疗 结肠穿孔后，大量细菌进入腹腔，引起严重感染，大量的毒素和细胞因子吸收入血，常导致感染性休克，危及患者生命。国内近年文献报道的病死率达41.03%～65.22%［6-7］。本组死亡3例患者的穿孔时间均在48h以上，且为左半结肠穿孔，腹腔污染严重，因发生感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。术者应根据患者的腹腔局部情况、全身状况、穿孔至手术的时间等综合判断，选择合适的手术方式［8-9］。但是，早期手术，彻底清除腹腔内感染物，充分引流是治疗自发性结肠穿孔的关键。手术应遵循早期、简便、迅速、有效的原则，主要分为一期和分期手术。

一期手术为单纯修补或病变肠管切除吻合术，适应证为：（1）穿孔时间短，腹腔污染程度轻，肠壁水肿不明显；（2）全身中毒症状较轻；（3）无严重休克及多脏器功能障碍。一期手术彻底，但风险较大，应严格掌握手术指征。右半结肠含菌量相对较少，穿孔后腹腔感染也相对较轻，故本组1例盲肠穿孔患者选择单纯修补，2例横结肠穿孔（靠近肝曲）的患者行右半结肠切除、回结肠端侧吻合，皆恢复顺利，无明显并发症。

鉴于左半结肠含菌量大，毒力强，而自发性结肠穿孔多发生于老年人，常合并有不同程度的基础疾病，感染加重，引起感染性休克。所以，左半结肠穿孔多采取分期手术：（1）穿孔段结肠外置造瘘术；（2）穿孔修补术联合近端结肠造瘘术；（3）病变段结肠切除远端封闭术联合近端结肠造瘘术。近年来发现结肠粪性溃疡灶具有多源性，可累及一段肠管，且切除已高度膨胀、蠕动能力下降的病变结肠对改善便秘有益，故目前首选病变段结肠切除远端封闭术联合近端结肠造瘘术［10］。本组32例左半结肠穿孔病例中，有1例因穿孔时间短，局部炎症较轻，行一期修补术后外置（术后12d再将结肠放回腹腔），穿孔修补术联合近端结肠造瘘术2例，穿孔段结肠外置造瘘术16例，病变段结肠切除远端封闭术联合近端结肠造瘘术14例。

3.4 术中及术后处理 手术虽已去除病灶，但患者常于术后发生多种并发症，甚至危及生命。本组患者无1例死于术中，3例死亡患者均因严重感染导致感染性休克，大量毒素和细胞因子入血，引起严重肺部损伤，最终死于心、肺等多器官功能不全。因此，术中、术后操作应遵循如下策略：（1）术中以大量温热生理盐水、甲硝唑溶液充分冲洗腹腔，充分引流，并尽早结束手术；（2）在应用足量、敏感抗菌药物的基础上，短期突击使用糖皮质激素；（3）术后积极维持水、电解质及酸碱平衡，积极给予营养支持，保护肠道黏膜屏障；（4）维护心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能，减少并发症的发生。

自发性乙状结肠穿孔是中、老年人群中一种少见疾病，其发生的原因和机制尚不完全明确，但便秘、腹腔或肠腔内压力瞬间升高是其重要诱因。该疾病术前难以确诊，但对于有腹膜炎体征和（或）膈下游离气体的患者，只要没有绝对手术禁忌证，应积极手术探查，术中遵循简便、迅速、有效的原则，术后加强引流，积极抗感染，维护重要脏器功能及营养支持治疗，是提高治愈率及获得良好预后的关键。

［1］Maurer CA，Renzulli P，Mazzucchelli L，et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon［J］.Dis Colon Rectum，2000，43（7）：991-998.

［2］Basile M，Montini F，Cipollone G，et al.Spontaneous perforations of the large intestine［J］.Ann Ital Chir，1992，63（5）：625-629.

［3］杨波，倪怀坤.自发性结肠穿孔10例临床分析［J］.现代医药卫生，2008，24（14）：2088-2090.

［4］卢新福，赵忠新，李凯旋.乙状结肠自发性穿孔临床分析（附10例报告）［J］.结直肠肛门外科，2010，16（2）：95-97.

［5］Yamazaki T，Shirai Y，Sasaki M，et al.Ischemic colitis arising in watershed areas of the colonic blood supply：a report of two cases［J］.Surg Today，1997，27（5）：460-462.

［6］郑国庆，于吉人，梁金荣，等.手术治疗老年人自发性乙状结肠穿孔39例［J］.中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：24-26.

［7］黄升.自发性结肠穿孔23例诊治体会［J］.中华创伤杂志，2010，12（12）：1579-1580.

［8］陆航，付晓光.自发性结肠破裂32例临床分析及诊疗策略［J］.中国现代手术学杂志，2009，13（1）：13-15.

［9］杨永平，刘铜军，谭毓铨，等.自发性大肠破裂2例［J］.中国实用外科杂志，2008，28（11）：1003-1004.

［10］陈康林.12例腹部贯穿伤并腹内多脏器损伤的治疗［J］.中华创伤杂志，1999，15（1）：47.