前入路空心钉置入治疗Hoffa骨折的临床观察

李 宏，朱建平，蔡福金，胡一平，孙子杰

（中国人民解放军第一O一医院骨科，江苏无锡 214044）

1904年Hoffa首先描述了位于股骨髁后部的孤立性冠状面骨折，人们将此类骨折称Hoffa骨折。Hoffa骨折发病率较低，其诊断较困难，保守治疗容易导致骨折移位和膝关节功能受限，因此，推荐手术治疗Hoffa骨折［1］。本科就2004年8月至2010年12月收治的12例Hoffa骨折采用手术治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本科2004年8月至2010年12月收治的Hoffa骨折12例，其中，男8例，女4例；年龄25～70岁，平均38.2岁；致伤原因：车祸6例，高处坠落伤4例，重物挤压伤2例；受累部位：股骨外髁冠状面骨折7例，股骨内髁冠状面骨折5例；闭合性Hoffa骨折11例，内髁冠状面骨折合并股骨髁上开放性骨折1例；患者均行X线、三维CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查明确诊断，按 Letenneur等［2］制定的分型方法，Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例。

1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧，患肢上止血带。术中将膝关节屈曲约30°以减轻膝关节后方关节囊及腓肠肌的牵拉。患者均采取髌旁前内侧或前外侧切口进入关节囊，显露骨折端，直视下用巾钳牵拉股骨后髁骨块复位，要求关节面复位平整，用2～3根导针从前向后避开软骨面、垂直骨折线固定骨折端，再直接拧入2～3枚直径为4.5mm的空心螺纹钉固定。要求钉尾尽量位于股骨髁前侧关节面近端，螺纹应过骨折线，螺钉尖不能穿透后侧关节面，最后拔除导针。合并内侧副韧带损伤者，一期予可吸收线修复；合并半月板损伤者，因撕裂严重而予以切除。术中均采用C型臂X线机透视。

1.3 骨折术后功能评估标准 根据Letenneur等［2］制定的Hoffa骨折术后功能评估标准，优良：膝关节活动范围超过120°，稳定、无疼痛，无需辅助行走；可：膝关节活动范围90°～120°，稳定可、活动后偶伴疼痛，无需辅助行走；差：膝关节活动范围小于90°，不稳定且经常疼痛，需辅助行走。

图1 左股骨内侧髁冠状面骨折合并髁间骨折患者的术前、术后影像学表现

1.4 术后康复 术后患者先予以伸膝位石膏托固定，2周切口拆线后予以伸膝位下肢管型石膏继续固定，再2周左右拆除。石膏固定期间嘱患者进行患肢股四头肌肌力练习及踝关节主动伸屈、旋转活动练习。拆除石膏后逐步加强患肢膝关节功能恢复性锻炼。骨折愈合前，注意避免过度屈曲膝关节。

2 结 果

本组12例患者均获12～20个月随访，平均15.2个月。经影像学检查证实骨折均骨性愈合，无骨折坏死征象，平均愈合时间为3.8个月。根据Hoffa骨折术后功能评估标准，本组膝关节功能优良9例，可3例，无差评者。无深部感染、内固定松动及股骨髁缺血性坏死病例发生。

3 讨 论

股骨髁冠状面骨折是一种较为罕见的骨折，多因车祸、高处坠落等高能量创伤所致［3］。有学者认为，当膝关节屈曲时，无论是间接或直接暴力，轴向应力会很集中并作用于股骨髁后半部，此时，膝关节受到瞬间内、外翻应力的冲击，这可能是导致Hoffa骨折发生的主要机制。Vaishya等［4］认为其确切机制目前仍不清楚。因为膝关节的生理性外翻，股骨外髁所受的应力较内髁集中，而且，在解剖上外髁结构较内髁薄弱，故Hoffa骨折更容易累及外侧髁。本组12例Hoffa骨折中有7例骨折累及外侧髁。

由于此类骨折多由高能量损伤所致，容易合并其他部位损伤，急诊时容易被忽视。此类骨折的股骨髁前方的皮质完整，当移位不明显或内、外髁相互遮挡时，采用正、侧位X线检查较易漏诊。CT扫描矢状位及其三维重建成像通常可以显示无移位的骨折，包括那些通过关节面而未完全断裂的骨折，作出明确诊断，减少漏诊率。若考虑有膝关节韧带或半月板损伤，MRI检查是一种很好的方法，而且它对观察骨折的移位程度也具有一定价值。有学者报道，在涉及关节的粉碎性骨折中，约68.5%的患者存在股骨髁冠状面劈裂，30%的患者采用X线检查会漏诊股骨远端冠状面骨折［5］。因此，CT和MRI检查对可疑患者的诊断具有重要意义。术前完善的影像学资料有助于减少漏诊、确定手术方案，顺利完成手术。本组12例患者除1例内髁冠状面骨折合并髁上开放性骨折外，其余11例均行患肢膝关节X线、三维CT及MRI检查。

单髁Hoffa骨折AO／OTA分型为33-B3.2，双髁Hoffa骨折AO／OTA分型为33-B3.3，但该分型对治疗及预后没有指导意义［6］。Letenneur等［2］根据骨折线的位置及走向将 Hoffa骨折分为3型：Ⅰ型为累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折；Ⅱ型为与髁基底部平行的骨折；Ⅲ型为股骨后髁斜行骨折。该分型对治疗方法的选择及伤情评估有一定意义。文献报道Ⅱ型骨折部分为完全关节内骨折，骨折块上无软组织附着，血供差，不愈合及骨坏死的发生率高。本组Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例。惟一1例Ⅱ型Hoffa骨折患者术后随访，未出现骨不连及骨坏死征象。由于本组Ⅱ型Hoffa骨折的样本数少，需在今后临床工作中进一步积累，以观察Ⅱ型Hoffa骨折的预后情况。

Hoffa骨折为关节内骨折，其治疗原则为解剖复位、坚强固定、早期锻炼。保守治疗容易导致骨折移位和膝关节功能受限。Lewis等［1］曾报道3例Hoffa骨折在保守治疗中发生移位，并考虑移位与固定过程中采取膝关节屈曲位有关。因为膝关节屈曲时，股骨后髁骨块与胫骨平台后方接触，膝关节后方关节囊较为松弛，骨块受力大，使移位较易发生。保守治疗Hoffa骨折，若行长腿石膏管型伸直位固定，时间过长容易导致膝关节僵硬；固定时间若不够，发生肢体负重活动，后髁骨块受到胫骨平台顶压，容易移位，且患足的背伸活动、腓肠肌收缩牵拉也可能导致骨块移位。因此，Hoffa骨折若诊断明确应及时行手术治疗。本组均采用前入路置入空心钉手术治疗。手术切口选用髌旁前内侧或前外侧切口进入，切开髌旁支持带及关节囊，分开股直肌与股内、外侧肌间隙，将髌骨牵开，充分显露髌股关节面及骨折部位。也有报道采取后内侧或后外侧入路显露骨折部位［7］。后外侧切口从髂胫束和股二头肌之间或从股外侧肌后侧间隙进入；后内侧切口从股内侧肌后侧间隙进入。

相对于后入路，前入路简单、安全，无血管、神经损伤风险。因骨折块上有软组织附着，后入路固定会影响螺钉置入点的显露，且需过多剥离关节囊而影响血供，增加后髁骨坏死的发生率。相对于二次手术取内固定而言，前入路取钉简单、安全。术中应注意保护临近重要的血管、神经及附着在游离骨折块上的软组织，同时还需仔细探查膝关节是否合并其他损伤。本组有1例内髁冠状面骨折合并髁间骨折、膝内侧副韧带断裂，术中固定骨折端后同时对断裂的膝内侧副韧带进行了修补；另1例外髁冠状面骨折合并半月板损伤，术中探查外侧半月板撕裂严重，遂将其切除。骨折复位后先用导针固定，再拧入加压空心螺纹钉，对骨折进行坚强固定。固定骨折块时应至少使用2枚螺钉固定以保证旋转稳定性［8］。本组内固定物均采用2～3枚直径为4.5mm的钛质空心螺纹钉进行坚强内固定。因为空心螺纹钉前端的螺纹深而宽，在股骨髁内能牢固抓持，后部细螺纹使螺钉进一步稳定，不易松动，并对复位良好的股骨后髁断面提供一定的压力，利于愈合，且钛合金金属稳定性好，弹性模量小，在骨折愈合中应力遮挡小，能最大程度地降低手术内固定物对股骨后内、外髁血液循环的干扰，术后还能行MRI及CT检查。对于合并骨质疏松者，空心螺钉尾部需加垫片。螺钉长度要适当，从前向后固定时不能穿透后侧关节面，损伤关节软骨。术后予以下肢石膏托伸直位固定患肢，切口拆线后2周左右拆除石膏，逐步加强膝关节功能锻炼。对于骨质疏松患者可拆线后石膏固定，时间延长为4周左右。

Hoffa骨折常见的并发症有：膝关节疼痛、活动范围及稳定性下降、骨折不愈合及骨折块坏死。Letenneur等［2］曾报道2例Ⅱ型Hoffa骨折在术后12个月发生骨折块缺血、坏死和骨折不愈合。Lewis等［1］对附着在膝关节囊上的软组织解剖研究发现，Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折中尚有部分软组织附着于骨块，存留部分血供；Ⅱ型骨折块可能没有软组织附着，容易出现骨折不愈合和骨折块的缺血、坏死。本组病例虽未出现骨折不愈合及骨折块坏死，但部分患者出现不同程度的膝关节疼痛、活动范围及稳定性下降。为尽量减少上述并发症的发生，对Hoffa骨折需要及时诊断，对骨折块应早期进行手术治疗，解剖复位，坚强内固定。手术暴露及复位应尽量微创操作，减少对骨折块软组织的损伤，同时术后早期行膝关节的功能锻炼。随着关节镜技术发展，关节镜辅助下关节内骨折复位内固定技术避免了对关节周围软组织的广泛剥离，减少了对骨折端血液循环的破坏，有利于骨折愈合及术后关节功能的恢复。李清洋等［9］报道，在关节镜下采用撬拨复位内固定治疗Hoffa骨折，患者膝关节功能及骨折愈合良好。宋庆华等［10］在关节镜辅助下对3例Hoffa骨折进行复位，用克氏针维持后，再用2～3枚松质骨拉力螺钉固定，随访12～18个月，患者骨折愈合，关节功能恢复良好。因此，关节镜技术对Hoffa骨折而言可能是一种有着广阔前景的微创手术方法。

［1］Lewis SL，Pozo JL，Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle［J］.J Bone Joint Surg Br，1989，71（1）：118-120.

［2］Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa′s fractures.Report of 20cases（author′s transl）［J］.Ann Chir，1978，32（3／4）：213-219.

［3］Baker BJ，Escobedo EM，Nork SE，et al.Hoffa fracture：a common association with high-energy supracondylar fractures of the distal femur［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，178（4）：994.

［4］Vaishya R，Singh AP，Dar IT，et al.Hoffa fracture with ipsilateral patellar dislocation resulting from household trauma［J］.Can J Surg，2009，52（1）：E3-4.

［5］Sabharwal S，Henry P，Behrens F.Two cases of missed Salter-Harris III coronal plane fracture of the lateral femoral condyle［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ），2008，37（2）：100-103.

［6］Perez EA，Jahangir AA，Mashru RP，et al.Is there a gluteus medius tendon injury during reaming through a modified medial trochanteric portal？A cadaver study［J］.J Orthop Trauma，2007，21（9）：617-620.

［7］沈奕，王伟力，韩晓峰，等.合并同侧胫骨平台骨折的Hoffa骨折的治疗［J］.临床骨科杂志，2010，13（2）：174-176.

［8］Ostermann PA，Neumann K，Ekkernkamp A，et al.Long term results of unicondylar fractures of the femur［J］.J Orthop Trauma，1994，8（2）：142-146.

［9］李清洋，李晖，国小梅.关节镜下撬拨复位内固定治疗股骨髁冠状面骨折［J］.中国骨与关节外科，2009，2（4）：323-324.

［10］宋庆华，赵望明，许安荣，等.关节镜下微创治疗Hoffa骨折三例报告［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：661-662.