2例阑尾杯状细胞类癌的临床病理分析

张晓娟，朱 燕，杨其昌，沈 屹

（南通大学第二附属医院病理科，江苏南通 226001）

阑尾杯状细胞类癌（goblet cell carcinoid，GCC）是原发于阑尾，同时具有腺样和内分泌分化特征的少见的神经、内分泌肿瘤。本文报道2例GCC，并对其临床病理特征进行分析。

1 临床资料

2例GCC来自本院2006年5月至2011年12月的档案材料，标本均经4%甲醛溶液固定，常规取材、脱水、石蜡包埋、切片、苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色、镜检。2例患者均行免疫组织化学染色。第一抗体包括抗细胞角蛋白（cytokeratins，CK）（L）抗体、抗CK（18）抗体、抗嗜铬颗粒蛋白 A（chromogranin A，CGA）抗体、抗突触核蛋白（synuclein，SYN）抗体、抗癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）抗体、抗S-100抗体及抗CD56抗体，Ki-67采用增强标记多聚化合物酶复合物（enhance labeled polymer system，ELPS）法（即 EnVision法）检测。试剂均由福州迈新生物技术开发有限公司提供。

2例GCC患者均为男性，年龄分别为71、73岁。临床表现为急性右下腹痛，术前诊断为急性阑尾炎，行阑尾单纯切除术。术中见阑尾充血、水肿，表面脓苔覆盖。术后病理明确诊断为GCC。病例2术前CT提示盲肠内壁增厚、模糊；术中见阑尾头部与盲肠粘连，并见瘘管形成。遂再行右半结肠切除术。

病例1阑尾长6cm，表面被覆脓苔，剖面全长未见肿块。病例2阑尾长8cm，阑尾头部管腔闭锁，肌层内可见灰黄色肿块1cm×1cm大小，阑尾头部表面0.2cm处可见破口。阑尾根部表面被覆脓苔。

镜检可见肿瘤细胞聚集成团块状或腺样（图1），从固有膜深部或黏膜下层起，向下在阑尾壁内呈环形浸润性生长，穿插于平滑肌束间。病例2的肿瘤细胞浸润阑尾浆膜层，肿瘤细胞形态与肠腺中杯状细胞相似，或呈印戒样，形态大小一致，胞浆丰富，呈稀疏细网状或泡沫状，界限清晰，胞核呈椭圆或月牙形，位于细胞底部或偏向一侧，染色质均匀，核异型性小，核分裂少见。可见黏液溢出进入阑尾深层形成黏液湖，并在盲肠浆膜面及肌间形成无细胞的黏液湖，见图2。

图1 黏膜下层的肿瘤细胞（HE×100）

免疫组织化学检查提示2例患者的肿瘤细胞均表达CK（L）、CK（18）、CEA（图3）、S-100、CGA（图4）及CD56（图5），部分表达SYN，病例2散在表达Ki-67（图6）。病理诊断及随访提示，病例1的阑尾杯状细胞型腺类癌浸润浅肌层，随访36个月无复发及转移。病例2的阑尾杯状细胞型腺类癌浸润阑尾壁全层，并累及盲肠，周围淋巴结未见肿瘤转移，随访8个月无复发及转移。

图2 阑尾深层的黏液湖（HE×100）

图3 GCC组织CEA的表达（EnVision法×200）

图4 GCC组织CGA的表达 （EnVision法×200）

图5 GCC组织CD56的表达 （EnVision法×200）

图6 GCC组织Ki-67的表达 （EnVision法×200）

3 讨 论

类癌是阑尾最常见的恶性肿瘤，占阑尾恶性肿瘤的32%～57%，6%的类癌可同时具有腺癌和类癌的组织学特点及生物学行为。1974年Subbuswamy等［1］将这类肿瘤命名为GCC，它可能来源于肠隐窝的多能干细胞，可向上皮或神经内分泌方向双向分化。多数学者认为GCC是一种更具侵袭性的类癌［2］，部分研究则更倾向GCC是一种低级别的腺癌，伴神经内分泌分化［3］。

GCC多发生在老年人，中位年龄58.8岁，男性略多见［4］。临床症状及体征多表现为急性或亚急性阑尾炎，部分表现肠梗阻或慢性腹泻。少数患者以转移灶为首发症状，如卵巢肿瘤或阴道流血。多数表现为阑尾弥漫性增厚、管腔闭塞，少数可在肌间见灰黄色、大小为0.4～2.5cm的肿块。70%的GCC位于阑尾头部，其余位于中部和底部，少数累及整个阑尾［5］。因此，对于中、老年患者的阑尾切除标本宜在其头、体、尾部分别取材，以免漏诊。部分病例可合并阑尾穿孔。显微镜下检查可见肿瘤细胞聚集成条索状、团块状或腺样，侵犯黏膜少见，从固有膜深部或黏膜下层起，向下在阑尾壁内呈环形浸润性生长，穿插于平滑肌束间，甚至突破阑尾浆膜层。肿瘤细胞排列成簇、菊花样或小腺泡样，中心无明显腺腔形成，细胞形态与肠腺中的杯状细胞相似或呈印戒样，形态、大小一致，细胞质丰富，呈稀疏细网状或泡沫状，界限清晰，胞核呈椭圆或月牙形，位于细胞底部或偏向一侧，染色质均匀，核异型性小，核分裂少见。另外，侵犯神经、阑尾浆膜及间质内小灶性无细胞成分的黏液湖形成也是GCC的重要特点。免疫组织化学检查显示肿瘤细胞的多种上皮及神经内分泌标记物呈阳性表达，如CK7、CK8、CK20、CEA、CGA、SYN、CD56、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）及 S-100等。Toumpanakis等［6］研究发现，SYN仅表达于部分肿瘤细胞，而所有转移性GCC组织中几乎无表达，因此，人们认为CGA阴性可作为高级别GCC的一项诊断指标，目前GCC究竟是类癌还是腺癌还存在争论。Jiang等［7］提出CEA及Ki-67标记的重要性，肿瘤细胞表达CEA及Ki-67预示肿瘤具更强的侵袭性。多数学者认为GCC患者的染色体常发生11q、16q及18q缺失［8］。

GCC鉴别诊断包括：（1）与管状型腺类癌的鉴别。管状型腺类癌起源于隐窝基底部，管腔黏膜完整，由小的、不连续的管状结构组成，腔内有黏液。肿瘤细胞常表达神经、内分泌标记物，常与GCC混淆。但管状型腺类癌缺乏巢状结构，常见短的小梁及不连续的管状结构，肿瘤细胞S-100标记常呈阴性表达。预后比GCC好。（2）与混合性类癌-腺癌的鉴别。Burke最初对这一亚型的定义为，除杯状细胞成分外，50%以上的肿瘤成分呈腺癌样浸润性生长。但黏膜不破坏，典型的类癌和腺癌可见于同一瘤体内，但两部分肿瘤组织截然分开，互不混杂相间。WHO在2000年提出的消化系统肿瘤分类中将混合性类癌-腺癌定义为由GCC进展而来的癌，预后差，与一般腺癌相似。（3）与印戒细胞癌的鉴别。细胞异型明显，广泛累及黏膜层，大片状浸润肌层。而GCC主要位于黏膜下及肌层，较少累及黏膜层，细胞异型小。免疫组织化学检查有助于二者的鉴别。（4）与卵巢黏液性腺癌的鉴别。镜下组织学形态与杯状细胞型腺类癌相似，免疫组织化学检查肿瘤细胞CK7及CD125阳性提示卵巢原发黏液性腺癌，神经内分泌标记阴性可除外GCC。有作者建议对于发生在卵巢的、来源不明的黏液性肿瘤可行诊断性阑尾切除［9］。（5）与炎症时出现的泡沫细胞鉴别。阑尾的炎性病变中常出现泡沫细胞，但缺乏巢状结构，不表达上皮和神经内分泌标记，CD68呈阳性。

GCC患者的5年生存率为60%～84%，已转移者预后差，中位生存期为7～9个月［10］。GCC首选手术治疗，即使已出现肠道侵犯，手术治疗仍可提高生存率［11］。对于肿瘤直径小于2cm、核分裂指数低、阑尾外无侵袭的患者可行单纯阑尾切除［12］。Toumpanakis等［6］报道1例直径为1.4cm 大小的GCC，术后2年发生肠内扩散。由于GCC有20%的淋巴结转移率（淋巴结转移比血行转移率高），部分患者有小肠癌的家族史［6］，因此，GCC患者仅进行阑尾切除是不够的。在进行右半结肠切除的同时，有的学者建议对女性患者应预防性实施双侧卵巢切除［13］。转移性GCC患者的术后可同时进行化疗，但远期疗效尚待研究。

［1］Subbuswamy SG，Gibbs NM，Ross CF，et al.Goblet cell carcinoid of the appendix［J］.Cancer，1974，34（2）：338-344.

［2］Kanthan R，Saxena A，Kanthan SC，et al.Goblet cell carcinoids of the appendix：immunophenotype and ultrastructural study［J］.Arch Pathol Lab Med，2001，125（3）：386-390.

［3］van Eeden S，Offerhaus GJ，Hart AA，et al.Goblet cell carcinoid of the appendix：a specific type of carcinoma［J］.Histopathology，2007，51（6）：763-773.

［4］Aizawa M，Watanabe O，Naritaka Y，et al.Adenocarcinoid of the appendix：report of two cases［J］.Surg Today，2003，33（5）：375-378.

［5］Park K，Blessing K，Kerr K，et al.Goblet cell carcinoid of the appendix［J］.Gut，1990，31（3）：322-324.

［6］Toumpanakis C，Standish RA，Baishnab E，et al.Goblet cell carcinoid tumors（adenocarcinoid）of the appendix［J］.Dis Colon Rectum，2007，50（3）：315-322.

［7］Jiang Y，Long H，Wang W，et al.Clinicopathological features and immunoexpression profiles of goblet cell carcinoid and typical carcinoid of the appendix［J］.Pathol Oncol Res，2011，17（1）：127-132.

［8］Stancu M，Wu TT，Wallace C，et al.Genetic alterations in goblet cell carcinoids of the vermiform appendix and comparison with gastrointestinal carcinoid tumors［J］.Mod Pathol，2003，16（12）：1189-1198.

［9］Tjalma WA，Schatteman E，Goovaerts G，et al.Adenocarcinoid of the appendix presenting as a disseminated ovarian carcinoma：report of a case［J］.Surg Today，2000，30（1）：78-81.

［10］Baker PM，Oliva E，Young RH，et al.Ovarian mucinous carcinoids including some with a carcinomatous component：a report of 17cases［J］.Am J Surg Pathol，2001，25（5）：557-568.

［11］Mahteme H，Sugarbaker PH.Treatment of peritoneal carcinomatosis from adenocarcinoid of appendiceal origin［J］.Br J Surg，2004，91（9）：1168-1173.

［12］Bucher P，Gervaz P，Ris F，et al.Surgical treatment of appendiceal adenocarcinoid（goblet cell carcinoid）［J］.World J Surg，2005，29（11）：1436-1439.

［13］Mandai M，Konishi I，Tsuruta Y，et al.Krukenberg tumor from an occult appendiceal adenocarcinoid：a case report and review of the literature［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，97（1）：90-95.