腹腔镜联合输尿管硬镜在保胆取石术中的临床应用

肖海波，胡晋太

(川北医学院附属第二医院，绵阳四〇四医院，四川 绵阳，621000)

胆囊结石是胆道外科最常见的疾病，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)现已成为手术治疗胆囊良性疾病的金标准［1］。近年，胆囊切除术后出现的各种并发症逐渐引起重视，胆囊切除后远期胆管结石发病率及结肠癌发病率明显升高，已引起了医学界的关注［2］。据统计，胆囊切除术胆道损伤率达0.1%～0.6%［3］。胆囊是人体重要的消化器官，具有储存、浓缩胆汁，调节缓冲胆管压力，分泌及重要的免疫功能，随着人们对生活质量要求的不断提高，保胆理念备受重视，对于伴发疾病的胆囊，能否保留胆囊功能成为专科医生重点关注的问题。目前，保胆取石术日益兴起，已有完全腹腔镜保胆取石术、腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术的相关报道，但腹腔镜联合输尿管硬镜在保胆取石术中的临床应用研究较少。本文收集2010年6月至2012年10月四川绵阳四〇四医院肝胆外科行完全腹腔镜保胆取石术与腹腔镜联合输尿管硬镜保胆取石术的临床病例，对比分析两种术式的手术时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量、术后并发症等相关指标，以研究两者的优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年6月至2012年10月同一术者施行微创保胆取石术60 例，随机分为对照组(完全腹腔镜保胆取石术，n=30)与观察组(腹腔镜联合输尿管硬镜保胆取石术，n=30)。对照组中男13 例，女17 例;20～45 岁，平均(32.75 ±3.82)岁，合并肝功轻度异常2 例;观察组中男18例，女12 例;23～43 岁，平均(33.00 ±3.17)岁，合并肝功轻度异常4 例。两组患者临床资料见表1。

1.2 手术指征 (1)非充填型胆囊结石;(2)胆囊收缩及浓缩功能良好，术前胆囊功能测定显示脂餐前后B 超检测胆囊收缩I ＞30%;(3)术前超声、CT 等辅助检查提示胆囊壁光滑，囊壁厚度≤0.3 cm，胆囊位置无明显变异，未合并胆囊管嵌顿结石及(或)胆总管结石;(4)胆囊无萎缩;(5)无上腹部手术史，未合并严重心、肺、肝、肾疾病及凝血功能障碍等;(6)患者保胆意向强烈，拒绝胆囊切除。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 常规消毒铺巾，连接摄像系统等，脐下缘做弧形小切口，建立CO2气腹，压力维持在15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔镜，患者取头高脚低30 度左侧卧位。探查腹腔，确定胆囊位置、形态、大小及周围粘连情况，如胆囊壁薄，无炎症或炎症轻微，可积极保留胆囊。在腹腔镜监视下定位胆囊底部的体表投影，于剑突下、上腹胆囊底部区域分别穿刺5 mm、10 mm Trocar，用电钩于胆囊底部勾一个小孔，再用剪刀逐层剪断，有胆汁流出表明已进入胆囊，用吸引器吸出胆汁。用无损伤钳提起胆囊底部，用电凝棒或吸引器于胆囊外由胆囊颈部自胆囊底推挤，动作轻柔，将结石推出胆囊腔。无法推挤的患者，则用取石钳夹出胆囊腔。反复冲洗胆囊腔并检查结石完整性及数量是否与术前检查相符，取净结石，术中B 超检查无结石残留后，用3-0 可吸收缝线连续缝合并包埋胆囊底切口，反复确认无胆漏及出血，放置引流管，逐层关闭腹腔。

1.3.2 观察组 同法建立气腹，脐下缘、剑突下、上腹胆囊底部区域穿刺成功后，用电钩于胆囊底部勾一小孔，再用剪刀逐层剪断，有胆汁流出表明已进入胆囊。用无损伤钳提起胆囊底部，用电凝棒或吸引器于胆囊外由胆囊颈部自胆囊底推挤，动作轻柔，将结石推出胆囊腔，应用输尿管硬镜于胆囊底部穿刺鞘进入胆囊腔，检查腔内是否残留结石，如发现残留结石，则用取石篮取出，并反复冲洗胆囊腔，硬镜下可见胆囊管开口处胆汁流动。用3-0 可吸收缝线连续缝合并包埋胆囊底切口，反复确认无胆漏、出血，放置引流管，逐层关闭腹腔。

1.4 统计学处理 用SPSS 11.5 统计软件进行统计学分析，计量资料采用配对资料t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组30 例中29 例成功完成保胆取石术，1例因胆囊颈部结石嵌顿，钳夹结石失败，中转行LC;术后随访6～12 个月，1 例结石复发，彩超、腹部CT检查提示胆总管结石。观察组30 例均成功完成保胆取石术，术后随访6～12 个月，无结石复发。两组均无术后胆漏、出血、胆囊癌发生，观察组手术时间、术中出血量及术后胃肠功能恢复时间均优于对照组。见表2。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

P ＞0.05

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表2 两组患者手术结果的比较(±s)

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

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3 讨 论

3.1 保留胆囊的必要性 胆囊是人体重要的消化器官，除了具有浓缩贮存胆汁与调节胆道压力的作用外，还有免疫功能与分泌功能。虽然保留胆囊手术后存在一定的复发率，因未去除结石复发的载体，也未能阻断形成结石的机制，胆囊结石复发或伴有不可逆的慢性炎症，患者术后部分症状难以彻底消除，但由于胆囊切除丧失了胆囊的生理功能，可引起一系列生理障碍，造成难治的消化不良顽症，引起胆总管结石发病率增高，导致胆总管损伤，甚至引发结肠癌［4］。胆囊切除后，胆汁未贮存在胆囊而直接排放于肠道，影响了肠道细菌对食物的降解，致使胆盐池中的次级胆酸增加，而次级胆酸具有致癌作用，因此容易发生结肠癌。由于种种原因导致胆囊三角解剖不清、胆囊管变异，胆囊切除术造成胆管、周围组织损伤的可能性是存在的。部分患者因胆囊结石切除胆囊后，为避免食入油腻饮食，存在过度控制饮食的情况，造成营养缺乏。对于是否保留胆囊，目前尚存有争议。因此，对于有意愿保胆取石的患者，我们需严格把握选择标准，术前胆囊功能测定实验必不可少，应选择胆囊壁薄、收缩功能良好、结石数量较少的患者，这样可进一步增加术中直视下取净结石的概率，防止残留结石碎屑的发生。

3.2 探索微创保胆取石术的手术方式 腹腔镜下保胆取石术属于新术式，目前虽已有较多研究肯定了其效果［5］，但由于老式胆囊造瘘取石术是盲人取石，术者不能直视胆囊内部结石情况，此外取石过程中又盲目使用钳夹、刮匙等，难免夹碎结石遗留碎石残渣，术后这些细碎的结石融合或慢慢附着、积累体积增大后，就被认为结石复发，这是胆囊造瘘取石术后极易复发的关键。此外，有的术者将胆囊拉至切口，持续牵扯，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对术后胆囊功能恢复存在一定影响，间接诱导结石复发及其他并发症发生。我们采用无损伤钳提起胆囊底部，用电凝棒或吸引器于胆囊外从胆囊颈部自胆囊底推挤，将结石轻推出胆囊腔，应用输尿管硬镜于胆囊底部穿刺鞘进入胆囊腔，检查腔内是否残留结石，一方面可进一步取出镜下发现的结石，甚至胆囊内附着的絮状物，另一方面，硬镜下见胆囊管开口处胆汁流动，明确胆囊管通畅情况，体现了治疗的同时检查的作用。腹腔镜联合输尿管硬镜可很好地观测胆囊腔内部情况，在内镜直视下应用取石篮取石，效率较高，损伤小，避免了对胆囊肌纤维的过度牵拉，且取尽结石后，可观察胆囊管开口。应用硬镜水压冲洗胆囊腔，可将胆囊壁上絮状物冲洗掉，多次冲洗后，可很清晰地见到胆囊粘膜光滑，无附着物。在微创保胆取石术中，缝合胆囊切开部位的方法有间断缝合、连续缝合等多种，但每种缝合方法均需层次清楚，避免形成术后胆漏。

总之，保留有功能的胆囊维系了胆囊的生理功能，避免了因切除胆囊引发的一系列并发症，值得推广应用，但应严格把握手术适应证。保胆取石过程中是否有细小结石掉入胆总管，引发胆总管结石等术后远期并发症及生存质量等远期疗效尚需进一步观察，因此手术操作技巧与缝合方式尚待进一步研究。

［1］Romanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1419-1427.

［2］Wind GG.腹腔镜手术图谱解剖与进路［M］//曹华，李桂心，译.福州:福建科学技术出版社，2004:555-566.

［3］陈波，王可新，胡三元.纤微胆道镜保胆取石术［J］.中国普通外科杂志，2007，16(2):167-169.

［4］张阳德.保留人体器官和功能是内镜微创外科治疗的最高境界——论内镜下保胆取石、摘息肉［J］.中国现代医学杂志，2008，18(1):1-2.

［5］卢海武，薛平，郑强，等.腹腔镜、胆道镜联合微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用价值［J］.现代消化及介入诊疗，2008，13(2):87-89.