自制肝门阻断带在腹腔镜肝切除术中的应用体会*

何志红，李晓玲，何松青，李淑群，王桂林

(桂林医学院附属医院，广西 桂林，541001)

随着微创手术的不断推广，腹腔镜技术水平的快速提高，越来越多的肝脏良性及恶性病变的肝切除术可选择在腹腔镜下完成。但肝脏解剖复杂，血运丰富，如何有效解决术中出血与止血是腹腔镜肝切除术成功的关键因素之一［1］。因此腹腔镜肝切除术中准确、安全、有效地控制肝脏断面出血，减少术中出血量是首要问题。腹腔镜肝部分切除术中肝门血流阻断方法已有报道［2］，但实际应用中各有利弊，如操作困难、入肝血流阻断效果差、费用昂贵等。为此我们经过临床不断摸索、探讨，自制了简易的肝门阻断带，经临床试用，效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2012年12月桂林医学院附属医院肝胆胰外科收治的60 例肝肿瘤患者，其中肝癌41 例，肝血管瘤19 例;男39 例，女21 例;21～76 岁，体重40～65 kg。原发性肝肿瘤患者的纳入标准:(1)肿瘤局限于肝Ⅱ、Ⅲ或Ⅵ段;(2)肝功能为Child-Pugh A 级。符合以下任何一项标准即排除:(1)存在不适于行腹腔镜肝切除术的严重器质性疾病;(2)＜18 周岁;(3)妊娠;(4)合并门静脉或胆管内癌栓。60 例患者中30 例行腹腔镜肝肿瘤切除术(A组)，30 例因患者、家属不愿选择腔镜手术或设备原因无法行腔镜手术而行开腹肝肿瘤切除术(B 组)。

1.2 方法

1.2.1 自制肝门阻断带的材料及制作方法 灭菌阻断带1条(棉质鞋带、编织带等灭菌后均可使用)，长60～80 cm;32#胸腔硅胶引流管一条，将有孔端剪掉，长15～20 cm。见图1。

1.2.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头高脚低30 度，必要时摇床向左侧倾斜30 度。建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg。采用4 孔法施术，观察孔位于脐旁，主操作孔位于左锁骨中线肋缘下偏右，副操作孔位于剑突下3 cm，助手操作孔位于右锁骨中线肋缘下2 cm。腹腔镜下探查，行肝门解剖，腔镜分离钳经剑突下操作孔将肝门阻断带送入腹腔，镜下将肝门阻断带自温氏孔绕过第一肝门后，对齐肝门阻断带两端;将32#胸腔硅胶引流管一端自原孔置入腹腔，腔镜分离钳经胸腔硅胶引流管管腔进入腹腔，将肝门阻断带双头引出，调整32#胸腔硅胶引流管深度，用止血钳夹闭腹腔外端的胸腔硅胶引流管及肝门阻断带备用(保持腹腔密闭性，防止CO2气体漏出)。需肝门阻断时，则将胸腔硅胶引流管推向肝门处，将预置的肝门阻断带收紧，重新夹闭固定胸腔硅胶引流管及肝门阻断带，以达到阻断肝门的目的。见图2、图3。镜下于肝表面预切线处用超声刀或LigaSure 切开，深层用LigaSure 或超声刀反复切割，直至完全离断肝组织，对于肝断面较粗的血管，可直接用Hem-o-lok夹闭或腔镜下缝扎，离断肝组织后松开肝门阻断带。肝门阻断时间为每次10 min，多次连续阻断时每10 min后松解5 min。术中反复阻断1～4 次，很少有超过4 次的病例。肝创面彻底止血，用双极电凝止血或氩气刀创面止血。切下的肝组织放入标本袋，经腹部切口完整或剪碎后取出。

开腹肝切除术按传统手术方法施术，肝门阻断采用第一肝门阻断法(Pringle 法)，即术中用8#导尿管绕过肝十二指肠韧带，切肝时拉紧导尿管并用直角血管钳钳夹固定，以阻断入肝血流。

图1 自制的肝门阻断带及管

图2 腹腔内已置入备用的肝门阻断带及管

图3 腹腔外夹闭的肝门阻断带及管

1.3 观察指标 统计两组患者术中出血量、手术时间、肝门阻断时间及术后住院时间等。

1.4 统计学处理 实验数据计量资料以均数±标准差表示，两组间数据比较采用t 检验，检验水准P ＜0.05。采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。

2 结 果

两组患者均成功完成手术，手术时间、肝门阻断时间、术中出血量差异无统计学意义(P ＞0.05)，术后住院时间两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

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3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展及器械的不断改进，腔镜下肝脏手术近年发展较快。腹腔镜下第一肝门阻断及第二肝门的静脉解剖阻断技术已逐步开展，这极大地提高了腹腔镜肝切除术的安全性［3］，已有越来越多的肝脏良性及恶性病变选择行腹腔镜手术。在肝脏部分切除术中肝门阻断是必然的步骤，目的是控制入肝血流(肝固有动脉及门静脉)，减少切肝过程中的出血。然而，传统开腹肝门阻断方法镜下操作时难以施行，部分文献报道的腹腔镜肝门阻断技术的操作略显复杂。为此，我们经过临床不断实践，自制了肝门阻断带用于腹腔镜下阻断肝门控制血流，效果良好。其特点是:(1)棉质鞋带具有柔软性，32#胸腔硅胶引流管具有一定的韧性与弹性，压迫肝门时既阻断入肝血流又不损伤肝门软组织。(2)棉质鞋带、32#胸腔硅胶引流管均一次性使用，符合医院的感染控制要求。同时取材容易，价格低廉，几乎不增加患者的经济负担。(3)此方法是在腹腔外阻断肝门血流，操作简单，可迅速、反复地完成肝门阻断，不受任何限制，同时还可用以牵引暴露，方便手术操作。因此，我们将这种肝门血流阻断技术应用于腹腔镜肝切除术中，既满足了减少出血的目的，又降低了腹腔镜下肝门阻断技术的操作难度。

本研究结果显示，两组患者手术时间、肝门阻断时间、术中出血量差异均无统计学意义(P ＞0.05)。表明腹腔镜术中使用自制阻断带与开腹手术中使用8#导尿管阻断肝门均是有效的。腹腔镜组手术时间、肝门阻断时间、术中出血量略优于开腹组。肝脏血运十分丰富，创面容易出血，腹腔镜下肝手术要求术者必须具备丰富的开腹肝脏外科技术及腔镜外科技术。腹腔镜下的解剖结构是放大的近距离解剖，对局部结构的显示较开腹手术清晰，通过器械进行肝动脉、门静脉、肝静脉的精细解剖是可行的［4］。临床研究及动物实验证实，与开腹肝切除术肝门血流阻断相比，腹腔镜下应用肝门阻断器行Pringle 法肝门血流阻断并无本质区别，也可完全控制入肝血流［2，5-6］。随着腔镜技术的不断成熟及肝门血流阻断技术的应用，腹腔镜肝切除术在手术时间、肝门阻断时间、术中出血量方面较传统开腹手术将更具优势。

肝脏是腹腔内最大的实质器官，传统开腹手术创伤大，毫无疑问对患者的生理、心理都是极大的损伤。开腹手术患者康复慢，住院时间长。近年，随着腹腔镜技术的不断进步，手术器械、手术方法的不断改进，使得腹腔镜肝切除术得到较好发展，其创伤小、手术时间短、出血少、康复快的优点也得到充分体现。研究表明，腹腔镜术后患者疼痛感明显轻于开腹手术。腹腔镜肝切除术患者术后第2 天即可下床活动，并发症少，促进了术后康复，从而大大缩短了住院时间。本研究结果显示，两组患者术后住院时间差异有统计学意义(P ＜0.05)。

参考本组病例的实际临床应用情况，自制肝门阻断带应用于腹腔镜肝脏手术行肝门阻断术中出血少，止血彻底，肝断面加做缝合、结扎，术后无渗血、胆漏等并发症发生，住院时间缩短，手术成功率高。此技术对于具有熟练腹腔镜操作技术、临床经验丰富的术者更安全、有效、实用。当然，我们认为腹腔镜肝切除术应严格根据病变位置、肿瘤大小、手术类型、肝硬化程度等因素综合考虑，具体问题具体分析，制定最佳的术式也是手术成功的关键。

［1］张登明，甄作均，陈焕伟，等. 腹腔镜捆绑式肝局部血流阻断技术与Pringle 法随机对照研究［J］. 中国实用外科杂志，2012，32(10):840.

［2］卢榜裕，陆文奇，蔡小勇，等.腔镜下第一肝门血流阻断器在部分肝切术中的应用［J］.生物医学工程与临床，2005，9(2):84-86，97.

［3］靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜肝血管瘤手术43 例疗效分析［J］.中国实用外科杂志，2011，31(4):315.

［4］李建伟，郑树国，陈健，等.选择性半肝血流阻断在腹腔镜肝切除中的应用［J］.中国实用外科杂志，2009，29(12):1027.

［5］卢榜裕，陆文奇，蔡小勇，等. 腔镜下肝门血流阻断器在部分肝切除术中的应用［J］. 中国内镜杂志，2005，11(9):982-983.

［6］王宏光，张煊，董家鸿.腹腔镜肝切除技术的优化［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(6):538-542.