改良腹腔镜阑尾切除术的临床体会

姚 洪

(张家港市金港人民医院，江苏 张家港，215631)

近十余年，我国微创外科技术已得到快速发展，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)已在全国基层医院得到广泛开展，现已成为治疗急、慢性阑尾炎的首选术式，患者创伤较小，术后几乎不留疤痕，患者康复快，可快速痊愈并恢复工作、生活，术后患者生活质量更高，因而从社会经济发展的角度看，较传统开腹手术具有更好的社会经济价值。自2012年2月我科开展LA 以来，在常规LA 的基础上进行了改良，采用悬吊阑尾法施术。为比较常规LA 与改良LA 的临床疗效，现随机选取38 例常规LA 作为对照组，38 例改良法患者作为实验组，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取的76 例患者中女40 例，男36 例;14～68 岁，平均(39.3 ±0.3)岁;实验组与对照组各38 例，平均发病时间分别为(15 ±5.5)h 与(14 ±6.5)h，白细胞平均(12.9 ±3.6)×109/L 与(13.2 ±3.4)×109/L;有腹膜炎体征者分别为3 例、4 例，有腹部手术史患者分别为2 例、3 例，经统计学分析，两组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，患者均明确诊断为阑尾炎，出血量大于5 ml 即判为出血，排除标准:(1)形成阑尾周围脓肿;(2)术前诊断不明而行手术探查;(3)术中同时处理其他病变;(4)合并弥漫性腹膜炎;(5)腹腔镜手术中转开腹。

1.2 手术方法

1.2.1 阑尾悬吊辅助法 患者取仰卧位，采用硬膜外以阻滞麻醉为主，适当辅以基础麻醉，采用脐部穿刺法，脐下切开皮肤10 mm，置入腹腔镜;主操作孔为5 mm，位于左侧反麦氏点略偏内下;副操作孔5 mm，位于右耻骨结节上方;在腹腔镜直视下穿刺，以免损伤膀胱、腹壁下动脉及肠管。找到阑尾头部，采用自制阑尾悬吊器悬吊阑尾头部，固定及暴露阑尾系膜。阑尾悬吊器直径约1.5 mm，前有小孔，可穿入4号丝线，打一活结，在活结活动线圈内套扎阑尾头部及系膜，收紧活结，即可根据需要将阑尾向各个方向牵引，以配合操作。悬吊器一般于麦氏点阑尾上方置入。如有粘连，可采用钝性分离或电钩松解粘连，暴露系膜根部后用两把操作钳配合，于阑尾系膜根部戳孔，引入4 号丝线，双重结扎后切断阑尾系膜。阑尾根部亦用4 号丝线结扎，再于远端0.5 cm 处结扎切断，随即将阑尾经脐孔取出。如阑尾固定，头部无法找到，则逆行切除阑尾。先于阑尾根部分离一小孔、穿引4号丝线双重结扎阑尾，于结扎远端0.5 cm 处结扎切断阑尾，用悬吊器悬吊阑尾根部，暴露阑尾系膜，两把操作钳分次结扎阑尾系膜，直至将阑尾完整分离，经脐孔将切下的阑尾完整取出。阑尾残端电灼处理，不包埋。

1.2.2 常规LA 体位、麻醉方法及操作孔的建立均与悬吊法阑尾切除术相同，找到阑尾后提起，另一操作钳于阑尾系膜根部穿一小孔，小孔内穿入4 号丝线，双重结扎阑尾系膜后切断。阑尾根部用4 号丝线双重结扎，远端0.5 cm 处切断阑尾。其余处理方法同悬吊法。如阑尾及回盲部固定，操作钳一松开阑尾即可发生阑尾回归原位，则需再次寻找阑尾，因此不能行结扎法，可采用电凝法切除阑尾，将阑尾系膜用操作钳分次钳夹电凝，凝断系膜。笔者根据阑尾动脉在系膜内逐渐变细，向阑尾发出的终末分支更细小的特点，于靠近阑尾处用操作钳钳夹凝断阑尾系膜，每次钳夹组织应较少，以彻底凝固不容易出血，但电凝法所需手术时间较长。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，变量以(±s)表示，计量资料比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组均顺利完成手术，手术时间、术中出血率及术后镇痛剂使用率方面两组差异有统计学意义(P＜0.05);术后活动时间、术后肛门排气时间、进食流质时间、住院时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

* P ＜0.05

?

3 讨 论

1982年首例LA 由德国教授Semm［1］完成，但LA远不如腹腔镜胆囊切除术普及，如今胆囊切除等腹腔镜微创治疗的观念已深入人心，而LA 则未像腹腔镜胆囊切除术那样普及，其临床应用价值一直被讨论。不建议应用LA 的学者认为，开放性阑尾切除术手术过程较简单，创伤较小，术后并发症发生率较低，腹腔镜手术的微创优势无法在阑尾切除术上得到体现，而且LA 费用较开放手术高，肠穿孔、大出血等严重并发症相对较多，尤其腹腔镜手术开展初期。国外统计资料分析，腹腔镜手术的并发症与手术难度呈正相关。我科在常规LA 的基础上对操作方法进行了改良，降低了手术难度，相应也降低了并发症发生率，大大简化了手术操作，缩短了手术与麻醉时间，使手术更加安全、容易操作，腹腔镜手术的微创优势得到更大的体现，因此更利于LA 的推广。

众多研究已表明，与传统开腹手术相比，LA 除手术时间较长外，具有疼痛轻、住院时间短、术后肠道功能恢复快、切口感染率极低、美观、对机体影响小等优点。国内外大多数研究结果表明，LA 的总体费用较开腹手术高，因此认为LA 是否可行值得探讨。实际上LA 的费用主要是应用了一次性的器械耗材，如超声刀、圈套器、钛夹，或使用线性切割器处理阑尾及系膜，如去除这些因素，加之腹腔镜手术住院时间短，总体费用势必下降。我们采用腹腔内打结技术，由于仅使用丝线结扎，与钛夹、超声刀相比，住院费用大大降低，因此体内打结是既方便又省钱的好方法［2］。金属钛夹会对核磁共振检查产生影响，对患者的心理产生不良影响，而采用丝线结扎法处理阑尾及系膜，更容易被广大患者所接受。而且，熟练掌握腹腔镜下腹腔内打结技术后，依靠手感，打结力度更加合适，既不容易切割水肿脆弱的阑尾或系膜，又不会发生线结松脱。但需注意的是，打结时勿打活结，不然线结虽然打的多，但还是容易松脱。而且与其他处理阑尾残端及系膜的方法相比，可靠性无任何问题。

临床所遇到的急慢性阑尾炎病例中，因阑尾炎症反复发作导致阑尾及系膜与周围产生粘连的情形较常见，粘连可导致正常解剖结构发生改变，阑尾及盲肠游离度下降，因此常规LA 术中一旦阑尾回缩则需重复寻找。反复钳夹阑尾势必增加穿孔率，尤其阑尾炎症较重、阑尾壁水肿时更容易抓破，导致腹腔内污染。因此需用一把抓钳抓住阑尾不放，另一把钳单独操作无疑是困难的，增加了误伤的危险与处理突发问题的难度，从而增加了手术时间。悬吊法解放了术者的另一只手，使得两只手可协调操作，因此大大降低了手术难度。如遇出血等突发问题，也可两手协同操作，及时止血，安全性提高。

改良手术中需置入阑尾穿刺针，而阑尾悬吊穿刺针的直径仅约2. 5 mm，皮肤留下的切口仅约2 mm，可很快康复，切口愈合后体表几乎不留痕迹。使用时需在腹腔镜直视下引导穿刺针，以免误伤肠管、血管等腹腔内组织。也有学者报道采用缝线牵引法悬吊阑尾，我科也进行了尝试，感觉缝线法暴露阑尾不方便，不如针持法容易配合、暴露清晰。但如遇以下情况需考虑中转开腹［3］:(1)中期以上妊娠;(2)腹腔内粘连较重;(3)阑尾根部坏疽或组织水肿脆弱，镜下处理不可靠;(4)阑尾肿瘤;(5)术中发生难以控制的系膜出血。

总之，改良腹腔镜阑尾切除术具有手术时间短、出血等并发症少、更加安全等优点，具有很好的临床应用价值，值得在临床应用中加以推广。

［1］Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15(2):59-64.

［2］刘国礼.现代微创外科学［M］.北京:科学出版社，2003:54-62.

［3］田成武，朱华文.传统的开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的比较［J］.中华普通外科杂志，2004，19(2):114-115.