腹腔镜胆囊切除术与微创保胆取石术治疗胆石症术后不良反应的对比研究

周傅祥

(长兴县人民医院，浙江 湖州，313100)

胆囊结石是外科最常见的胆道系统疾病之一，我国胆囊结石患病率高达8%～10%［1］。胆囊切除术一直被视为最有效的治疗方法，但随着对胆囊生理功能、胆囊切除术后病理生理影响认识的深入，以及外科微创技术的发展，微创保胆取石术得到普遍发展。如何评价“保胆”与“切胆”，对临床决策具有重要意义。本研究随访了我院近年手术治疗的胆囊结石患者，以探讨不同术式术后并发症及对患者生存质量的影响，旨在为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年3月至2012年3月我院肝胆外科手术治疗的1 638 例胆囊结石患者中男815 例，女823 例;16～84 岁，平均(44.3 ±16.8)岁。纳入标准:因单纯胆囊结石手术治疗，排除合并胆管结石及其他消化系统疾病。其中1 347例行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)(LC 组)，227 例行腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术(laparoscopic-assisted endoscopic cholecystolithotomy，LEC)(LEC组)，64 例行开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)。

1.2 手术方法 采用回顾性病例对照研究，对LC、LEC 患者进行门诊、电话随访。随访内容包括:(1)术后并发症:胆囊切除术后综合征;肝外胆管损伤;胆囊床胆汁漏;肠梗阻;胆总管结石;结、直肠癌;反流性食管炎;胆囊结石复发情况。(2)术后生存质量:采用消化病生存质量指数(gastrointestinal quality of life index，GLQI)评价。包含主观症状(100 分)、生理功能状态(16 分)、心理情绪状态(16 分)、日常生活及社会活动状态(12 分)等方面内容，共36 项(其中19 项与消化系统疾病有关)，每项计0～4 分，总分144 分，分值越高，则生存质量越好［2-3］。正常人群参考值为121.5～127.5 分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用独立样本t 检验。计数资料以例数、百分比表示，比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访情况 1 347 例LC 患者中103 例失访，227 例LEC 患者中19 例失访，最终1 452 例患者获得随访，随访率达92.2%，随访7 个月～5.7年，平均(3.4 ±1.7)年。LEC 组152 例(73.1%)患者有术后复查腹部B 超资料。

2.2 术后并发症的比较 LEC 组术后并发症总发生率、胆囊切除术后综合征、胆囊床胆汁漏、术后肠梗阻、胆总管结石、反流性食管炎发生率均显著优于LC 组(P ＜0.05);但3.8%的胆囊结石复发率明显高于LC 组;肝外胆管损伤、结直肠癌发生率两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.3 术后生存质量的比较 与LC 组相比，LEC 组患者GLQI 总分显著提高(P ＜0.05)，表明LEC 组患者术后生存质量优于LC 组。见表2。

表1 两组患者术后并发症情况的比较［n(%)］

续表1

表2 两组患者术后GLQI 评分的比较［(±s)，分］

表2 两组患者术后GLQI 评分的比较［(±s)，分］

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3 讨 论

近百年来，胆囊切除术解除了大量胆囊结石患者的痛苦，发挥了重要作用。1882年Langenbuch 提出的“温床学说”是其理论基础［4］，但其近年受到越来越多的质疑。虽然胆囊切除术根治了胆囊结石病，但胆囊功能的缺失引发了诸多不良反应，且术后结肠癌发病率增加，备受临床关注。目前Small 三角代谢学说认为，胆囊结石主要系肝脏代谢障碍所致［5］。因此，在清除胆囊结石的同时保留胆囊即保胆取石术逐渐受到临床重视。早期胆囊造瘘取石术因在盲视下施术，具有较高的结石残留率，已被临床弃用。随着微创外科技术的发展，目前，LEC 可在直视下施术，术后结石残留率、复发率明显下降［6］。但反对者认为，保留胆囊后胆囊结石复发在所难免，且保留一个病态的胆囊可能导致患者症状持续存在，患者可能需二次手术治疗［7］。

为了解两种术式对患者的影响，本研究对比分析了1 244 例LC 患者与208 例LEC 患者术后并发症情况，结果显示，两组并发症发生率差异有统计学意义(P ＜0.05)。胆囊对消化功能具有重要的调节功能，胆囊切除术后肝胆汁持续排入肠道，因此反流入胃的机会增加，而进食时却无足够的胆汁，从而引起消化不良、腹胀、腹泻等症状［8］。胆囊切除后胆道压力改变，导致Oddi 括约肌炎症及运动障碍，从而发生胆囊切除术后综合征;而术后胆总管发生代偿性扩张，胆汁容易在胆总管内形成涡流，导致生成结石［9］。此外胆囊切除术必然涉及Calot 三角，研究显示，LC 导致的胆道损伤率达0.4%～1.3%［10］。部分研究显示，LC 术后患者患结肠癌的风险显著升高［11］，但本研究未观察到这一结果，可能与病例数较少且随访时间较短有关。本研究中，LEC 组胆囊结石复发率为3.8%，LC 组因胆囊切除无胆囊结石复发，两组间差异有统计学意义。胆囊结石复发曾是制约保胆取石术发展的一大障碍，早期老式保胆取石术后胆囊结石“复发率”高达30%～50%，其主要原因是术中不能取净结石，而非真正的结石复发。随着腹腔镜、内窥镜技术的发展，目前内镜直视下操作的可控性强，结石取净率高，张宝善等［12］对1 520例保胆手术病例随访观察15年，发现术后胆囊结石复发率仅为5.39%，提示LEC 术后胆囊结石复发率较低。本研究结果显示，LC 组肝外胆管结石发生率远高于LEC 组，提示胆囊具有预防胆总管结石形成的作用。而且总的并发症发生率LC 组亦远高于LEC 组。

GLQI 是用于评价消化系统疾病患者生存质量的专用量表，不仅包括了患者消化系统疾病造成的躯体症状，还评估了患者心理、情绪、社会活动状态，符合目前生物-心理-社会医学模式对患者生存质量的综合评价［13］。本研究结果显示，LEC 组患者除心理情绪状态外，其他各项指标及总分均高于LC组，表明胆石症患者LEC 术后生存质量优于LC。

总之，胆石症患者行LEC 术后并发症发生率明显低于LC，术后生活质量高于LC。但由于两种术式适应证不尽相同，因此不能完全认为LEC 优于甚至可取代LC，临床决策尚需结合患者具体病情综合考虑。由于LEC 存在适应证差异较大、手术方式不统一、缺乏长期随访数据等问题，仍需进一步总结与完善。

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