食管裂孔疝的胃镜诊断技巧及临床分析

梅勇

胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经食管裂孔及其旁突入胸腔，称为食管裂孔疝[1]。它是膈疝最常见的一种，多在平卧时出现[2]，往往并发胃食管反流病[3]。根据疝入情况的不同可分为滑行疝、食管旁疝、混合型疝和裂孔疝伴短食管4种类型。近年来，随着电子胃镜技术的普及与提高，以往依靠X线诊断的食管裂孔疝，现在逐渐被电子胃镜所取代，是目前诊断食管裂孔疝的主要方法[4]。我院采用食管内胃镜快速推进-回缩的检查方式检查病患者，本研究在于探讨食管裂孔疝的胃镜诊断技巧及临床分析，提高食管裂孔疝的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年8月-2011年4月经胃镜检查确诊的食管裂孔疝的门诊患者37例。男21例，女16例。年龄22～64岁，平均年龄为(39.4±19.8)岁。滑行疝28例、食管旁疝7例、混合型疝2例、裂孔疝伴短食管0例。有上腹部烧灼痛或隐痛或胀痛或紧压感症状的23例，心前区痛或全胸痛的13例。1例食管旁疝出现嵌顿，突然出现剧烈上腹痛，伴呕吐及吞咽困难。

1.2 并发症症状 （1）出血 5 例，为慢性少量渗血。（2）反流症状31例，如嗳气、反酸、烧心、呃逆、呕吐等。反流性食管狭窄2例，出现吞咽困难、吞咽疼痛，食后呕吐等。（3）疝囊嵌顿1例。（4）疝囊压迫症状2例，出现气急、心悸、咳嗽、发绀、食管停滞、吞咽困难等。（5）有呼吸道症状1例，出现咳嗽、喘息等。

1.3 方法 患者均经胃镜检查确诊，其诊断标准[5]是：（1）齿状线上移：距门齿小于38cm。（2）食管裂孔压迹松弛、宽大。胃底U形倒镜观察时可见到双环。（3）内镜下可见到疝囊。（4）His角变钝或拉直。患者于恶心时，随腹压的增加，可见桔红色的胃底黏膜疝入食管内，此为诊断裂孔疝的确凿证据。(5)膈食管裂孔压迹覆以充血、潮红的胃黏膜，常有糜烂、溃疡，伴反流性食管炎，以食管下段齿状线附近为重[6]。

1.4 食管内未见逆行疝入组织的病例的胃镜检查 镜检时，遇有食管下段齿状线升高（是与逆行性胃黏膜脱垂鉴别的关键）、食管腔内有潴留液、食管炎的改变、贲门口扩大松弛或直接呈开放状态，食管内未见有明显的疝囊或逆行疝入组织的，胃底变浅、His角变钝或消失的，可用胃镜在食管下段进行快速推进-回缩刺激，即可显现出逆行疝入食管内的橘红色胃黏膜[7]，从而明确食管裂孔疝的诊断。

1.5 药物治疗方法 应用（1）质子泵抑制剂抑酸，奥美拉唑20mg，1次/d，或兰索拉唑 30mg，1次/d，或雷贝拉唑 20mg，1 次/d。（2）黏膜保护剂，硫糖铝混悬液 10mL，3 次/d。（3）促动力药，多潘立酮10mg，3次/d，促进胃排空，减少胃食管反流。

2 结果

37例确诊为食管裂孔疝的患者中，经正常胃镜检查方式发现的28例，通过胃镜的快速推进-回缩刺激后发现的9例，占确诊病例的24.32%。

3 讨论

食管裂孔疝的主要病因有食管发育不全的先天因素；有食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱，长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等；有手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构；有创伤性裂孔疝。

因本病多数患者无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。一般认为，欧美国家发病率高于亚、非国家。在美国，成年人中至少占10%，上消化道造影检出率为0.8%～2.9%[8]。本病的发病率一般随年龄而增加，有报告述40岁以下的发生率约为9%，50岁以上达38%，60岁以上则高达67%[9]，原因可能是随年龄增长出现食管裂孔周围支持组织松弛。虽然发病率高，但检出率却很低。电子胃镜的普及使本病的检出率有所提高，但实际检出率仍然较低，仅为0.74%[10]。

食管裂孔疝的内镜诊断是目前诊断食管裂孔疝的主要方式，但当镜下表现不典型不显著时，尤其是未见到逆行疝入食管内的橘红色胃黏膜这一确凿证据时，我们并不能就此排除食管裂孔疝的诊断，因为仍有可能的镜检遗漏有待于我们进一步去观察和发现。本组中有9例是通过胃镜在食管下段进行快速推进-回缩刺激而被确诊，说明食管裂孔疝的胃镜检出率仍有提高的空间。

食管裂孔疝患者的症状多样、多变，被拟诊的病种较多，本组病例的表现很能说明这一情况，但其最主要症状上腹痛，常反复发作，疗效差，而且容易使患者产生焦虑、紧张的情绪而多科多次求诊。对此情况，正确及时的诊断尤其显得重要。在检查上的改进，哪怕是一点小的改进，就能明显地提高其检出率。食管内胃镜的快速推进-回缩检查方式，能有效地提高食管裂孔疝的检出率，有效防止漏诊、误诊。

[1]陈永伟，晏楠，白云飞.巨大食管裂孔疝一例临床分析[J].当代医学，2009，15（3）：144-145.

[2]McColl KE,Clarke A,Seenan J.Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux[J].Gut,2010,59(4):430-431.

[3]叶萍，李兆申，许国铭.滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管动力学研究[J].胃肠病学，2001，16(3)：169.

[4]马君红，齐中普.食管裂孔疝的内镜诊断[J].中国内镜杂志，2011，17（9）：965.

[5]谢佳平,吴铁镛.食管裂孔疝近10年国内研究现状[J].北京医学,2006,28(30):180-181.

[6]柴小兵，秦云才.食管裂孔疝所致反流性食管炎的诊断与治疗[J].泰山医学院学报，2009，30(4):318-320.

[7]张亚历.胃肠疾病内镜、病理与超声内镜诊断彩色对照图谱[M].北京：军事医学科学出版社，2000：38.

[8]食管裂孔疝-互动百科[OL]http://www.baike.com/wiki/%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E8%A3%82%E5%AD%94%E7%96%9D,2013-07-22.

[9]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001:1729-1731.

[10]张福文，董荣芬，陈长春，等.胃镜下食管裂孔疝的诊断[J].实用医学杂志，2003，19（4）：389