电视胸腔镜在胸腔积液诊治中的应用分析

邓修平 瞿智祥 宝福洲 王家祝

胸腔积液是一种常见的胸部疾病，常见的病因有恶性肿瘤、结核、慢性感染、胸部外伤、乳糜胸等，对于胸腔积液的诊治，传统抽液方法检出率低，常规开胸手术损伤大，恢复慢，现已被电视胸腔镜手术所代替，2010年1月-2011年10月我科应用电视胸腔镜诊治胸腔积液41 例，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4 1 例，男2 8 例，女1 3 例，年龄（51±16）岁。大量胸腔积液9 例，中等量胸腔积液27 例，包裹性胸腔积液5 例。恶性胸腔积液35 例，其中胸膜转移性肺癌25 例，乳腺癌胸膜转移4 例，结肠癌胸膜转移3 例，胃癌胸膜转移1 例，宫颈癌胸膜转移1 例，甲状腺癌胸膜转移1 例。良性胸腔积液6例，所有患者术前均行胸片及胸部CT检查，均行常规胸腔穿刺抽液（4±2）次，37 例术前未明确诊断，4 例术前明确恶性胸腔积液，但不能有效控制胸水而行胸腔镜手术。

1.2 手术方法 采用全身麻醉双腔气管插管单肺通气，健侧卧位，健侧肺通气，腋下垫高使肋间隙增宽，根据胸部CT于腋中线第7～9 肋间穿刺抽液成功后，于穿刺点做长约1.5 cm皮肤切口置戳卡放入胸腔镜，探查胸腔有无粘连、病灶大小及位置、肺门及纵膈淋巴结肿大等情况。根据探查情况于腋前线第4、5 肋间做一1.5 cm切口进入胸腔作为操作孔，如果胸腔内包裹性积液明显，或需行纤维板剥脱等可适当延长切口，根据需要可再做1个1.5 cm辅助操作孔，对于肉眼见的病灶予以大部切除送检，对探查未见病灶患者采取多点胸膜活检，术中快速冰冻病检结果为恶性胸腔积液，患者采取电凝灼烧肿物，以砂纸擦拭胸膜、顺铂100 mg胸腔内灌注并以滑石粉5～10 g均匀喷洒到胸膜行胸膜内固定。对于脏层胸膜明显增厚，肺难以复张患者行胸膜剥脱术。嘱麻醉师吸痰鼓肺，观察肺有无漏气及肺是否能完全复张，术后于胸腔镜观察孔及操作孔各置入28 号引流管，常规行胸腔闭式引流，对肺难以复张患者采取持续负压吸引，经胸片证实肺完全复张，无明显胸腔积液，胸腔24 h引流量少于50 mL拔出胸管。胸膜结核患者于术后及时抗结核治疗6～9 个月。恶性胸腔积液患者，于术后7～10 d根据恶性肿瘤类型确定化疗方案。

2 结果

所有患者均手术顺利，无中转开胸，37 例患者行胸膜活检或肺楔形切除，本组胸膜活检患者全部明确了诊断。大量胸腔积液9 例，中等量胸腔积液27 例，包裹性胸腔积液5 例。恶性胸腔积液35 例，其中胸膜转移性肺癌25 例，乳腺癌胸膜转移4 例，结肠癌胸膜转移3 例，胃癌胸膜转移1 例，宫颈癌胸膜转移1 例，甲状腺癌胸膜转移1 例。手术时间（45±15）min，术中出血（75±25）mL，胸腔闭式引流时间（7±2）d，术后住院时间（10±3）d，2 例患者出现发热38.3℃～39.0℃。考虑为滑石粉反应，对症处理后2～3 d体温恢复正常，所有患者手术过程顺利，治疗效果良好，无严重围手术期并发症，病情稳定出院。41 例患者术后随访1～19 个月，39 例患者无胸腔积液，1 例出现了少量包裹性胸腔积液，1 例出现了中量包裹性胸腔积液。

3 讨论

胸腔积液是一种常见的胸部疾病，常见的病因有恶性肿瘤、结核、慢性感染、胸部外伤、乳糜胸等，传统诊断胸腔积液主要依靠穿刺抽液行积液生化、肿瘤标记物、脱离细胞学、细菌学检查和胸膜穿刺活检行病理学检查确诊，结核性胸膜炎确诊比较困难，主要缺乏病原性依据，胸腔积液查找抗酸杆菌阳性率小于20%，结核菌培养因周期长，阳性率也不高，临床应用不多[1]，TB-DNA虽然阳性率稍有提高，但假阳性率高也仅供诊断参考。因此，采取传统常规诊断方法有20%～30%胸腔积液患者不能明确诊断[2]，耽误了治疗，从而影响了治疗效果。

电视胸腔镜因其创伤小、痛苦轻、恢复快、符合美观等优点在众多医院得到广泛推广，目前已经成为胸外科主要手术方法之一，其微创及临床优势已成为共识[3]，甚至有部分学者将胸腔镜手术占该院胸外科手术的比例作为评价医院胸外科实力的标准之一，电视胸腔镜下胸腔积液的诊治作为一项成熟的微创技术，不仅能直接探查胸腔情况，包括探查常规开胸手术不易观察到的胸顶、肋膈角等区域。还可多点活检，提高确诊率。国内文献报道，胸腔镜检查阳性率达90%以上，本组37 例患者行胸腔镜检查后全部明确了诊断。恶性胸腔积液同时行了胸膜内固定术，疗效确切，减缓了恶性肿瘤患者恶病质发生，有文献报道，使用滑石粉引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和限制性肺通气功能障碍，叶中瑞等[4]主张用2～5 g滑石粉行胸膜内固定比较合适。说明胸腔镜是诊治胸腔积液的最佳方法。目前，多数学者认为，胸腔穿刺3 次未确诊的胸腔积液患者应及早行电视胸腔镜手术以确诊，以免延误治疗。

正常胸膜镜下湿润半透明、光滑、粉红色、有光泽，部分患者壁层胸膜下常见沿肋骨走形的黄色脂肪，脏层胸膜可见碳末沉着，恶性胸腔积液镜下典型表现为多发性结节，部分呈菜花样，表面颜色不一，白色至鲜红色，大小不一，质软、脆，接触极易出血，严重者胸内壁呈“溶洞”样改变，见不到正常胸膜。恶性胸腔积液的胸膜病变大部分分布在胸膜的中下部，提示胸腔镜检查时应特别注意肋膈窦、横膈、纵膈胸膜面及心膈角等位置较低部位，以免漏诊。恶性胸腔积液常见的原因是肺癌胸膜转移，其他原因包括恶性胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤、乳腺癌及消化道恶性肿瘤肺胸膜转移，占恶性胸腔积液病因的20%。结核性胸膜炎根据感染时期不同而镜下表现不一，早期结核性胸膜炎表现为胸膜充血、水肿等急性炎症改变。中期表现为密集的灰白色粟粒样结节，直径1～3 cm，均匀分布在胸膜上，这时期活检标本典型，确诊率可达100%，结核性胸膜炎病程较长患者会引起胸膜广泛粘连，特异性的炎症及结节改变不明显，这一时期胸膜活检一定要多点取标本以免遗漏误诊。胸膜间皮瘤表现为壁层胸膜上许多凹凸不平的扁平状病灶，表面光滑发亮，呈黄白色或暗红色，质韧，活检后不易出血。非特异性炎症很少见到结节，多表现为粘膜充血水肿，后期形成白色纤维板，质地韧，活检不易出血。

包裹性积液和脓胸因积液呈蜂窝样或多房样改变，常规穿刺、引流效果极为有限，不能达到充分引流目的，同时抗生素、抗痨及抗肿瘤等药物难以进入到被包裹的腔内，因此，效果极为有限。而电视胸腔镜手术可在较小创伤下分离粘连，吸净胸腔积液，彻底清除坏死组织、纤维膜等，还可对纤维板进行剥脱，使肺完全复张，消灭了死腔，使脏层和壁层胸膜贴合粘连，不仅恢复了肺功能，还大大缩短了疗程。

大量恶性胸腔积液患者呼吸困难，通过抽吸胸水后可暂时缓解，但胸水控制困难，胸水产生迅速，需要长期抽液，反复抽吸胸腔积液使大量蛋白等营养物质丢失，加速了恶病质的发生，如得不到及时治疗，平均生存期仅为6 个月左右[5]。电视胸腔镜在胸腔积液的诊治中具有重要作用，该手术在手术过程中不仅能直接观察胸腔内的病变情况，还能切取大量标本病检，获取精确诊断，在精确诊断后还可进行有效的治疗，本组采取肿物电凝灼烧最大限度减低肿瘤负荷，应用化疗药物行胸腔内灌注化疗，同时通过擦拭胸膜、喷洒滑石粉的方法行胸膜内固定术，彻底控制胸水，延缓了恶病质的发生，显著改善病人的生活质量，为病人进一步治疗肿瘤创造了条件。

综上所述，大量胸腔积液减少了胸腔容积，压迫肺组织，使能参加氧交换的肺组织减少，改变了肺通气血流比例，导致血氧降低，引起气促甚至呼吸困难。尤其是恶性胸腔积液患者为缓解呼吸困难而反复抽取胸腔积液，使大量蛋白质等营养物质丢失而加速了恶病质的发生，严重影响患者生活质量及生存期。传统的抽液检查及经皮胸膜穿刺活检确诊率相对较低，使部分患者不能及时得到有效治疗而影响治疗效果。反复抽液患者容易形成胸水分隔而导致后续抽液困难，甚至引起胸腔感染导致脓胸而危及生命。胸腔镜下胸腔积液的诊治具有确诊率高、创伤小、痛苦轻、恢复快、治疗效果确切、不良反应少、术后并发症低等优点，同时使一些心肺功能或一般情况差的患者获得了诊治机会，值得在临床上进一步推广应用。

[1]谢灿茂，廖槐.胸腔积液的诊断策略[J].诊断学理论与实践，2003（1）:712.

[2]Menzies R,Charbonneau M.Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease［J］.Ann Intern Med，2004，114：271.

[3]姚婉贞，沈宁，孙永昌，等.胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值[J].中国微创外科杂志，2002,2（5）：307-308.

[4]叶中瑞，叶加洪，朱成楚，等.电视胸腔镜手术对胸腔积液的诊断和治疗[J].中国微创杂志，1998,4（5）：59-60.

[5]Ruckdeschel,Jc.Management of malignant pleural effusions[J].Semin Oncol,1955,22(2 Suppl 3):58-63.