3种常用避孕节育技术对已婚育龄妇女生活质量的影响

梁 红 李 丽 陈兴宝 吴尚纯 苗茂华 袁 伟，*

1.上海市计划生育科学研究所(200032);2.国家人口计生委科学技术研究所;3.复旦大学公共卫生学院

生活质量是指以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力以及个人综合状况的感觉体验。生活质量评价已经逐渐成为综合测评人群健康水平的重要发展方向。国外已有的几项前瞻性研究探讨了口服避孕药和含激素类宫内节育器(IUD)对妇女生活质量的影响［1～5］，但这些研究调查的人群特征及结论不尽相同。国内对妇女使用避孕方法后生活质量变化的研究较少且多为横断面调查［6，7］，仅有一项前瞻性研究调查了使用IUD和口服避孕药对育龄妇女生活质量的影响［8］。IUD、注射避孕针剂和皮下埋植剂已被证实为安全有效的避孕方法，并在全世界范围内获得了广泛使用。尽管在我国IUD是最为常用的避孕方法，但作为长效激素类代表的注射针剂和皮下埋植剂也具有良好的推广前景和大量的潜在使用人群。本文以国家科技支撑计划课题“避孕节育技术方法综合评价研究”的数据［9］为基础，分析并比较使用元宫铜300 IUD、复方甲地孕酮避孕针和两根型皮下埋植剂3个月后，育龄妇女生活质量的变化情况。

1 对象与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于国家科技支撑计划课题“避孕节育技术方法综合评价研究”。2007年7月1日～2008年12月31日，该研究以能够代表我国东部(山东、浙江和吉林省)、中部(河南和湖北省)和西部(四川、云南和甘肃省)经济发展和计划生育工作状况的8个省的农村为主要研究现场，以要求落实避孕方法、符合避孕方法选用基本医学标准的群众作为观察对象，根据观察对象的要求分别提供输卵管绝育术、直视钳穿输精管绝育术、3种IUD(元宫铜300、TCu380A和活性165)、两根型皮下埋植剂和复方甲地孕酮避孕针5类避孕方法，通过大样本量多中心临床研究，了解各避孕方法的临床使用效果，同时测量各避孕措施使用前后育龄妇女的生活质量。本文着重分析并比较月经间期放置元宫铜300 IUD(简称IUD)、复方甲地孕酮避孕针(简称避孕针)和两根型皮下埋植剂(简称皮埋剂)对已婚育龄妇女生活质量的影响。

1.2 研究对象

在上述我国8个省的20所县级计划生育服务站(以下简称研究中心)开展多中心临床研究，了解月经间期放置IUD(9个中心)、皮埋剂(6个中心)和使用避孕针(5个中心)的有效性、安全性及生活质量。研究对象为在所选择计划生育服务站就诊要求使用该种避孕方法的健康育龄妇女。纳入标准为:20～45岁，已生育，月经正常(周期21～42d，经期7d内)，有正常性生活;愿将该避孕方法作为唯一的避孕方法，了解并自愿参加本项研究，能按要求随访。

1.3 研究方法

在每个研究中心，对前来要求采用避孕措施的妇女进行问诊和临床检查，填写筛选表，向符合本课题纳入标准的妇女介绍本项研究的内容和要求，自愿参加者签署知情同意书。接受各避孕措施前填写接收记录和健康状况问卷(SF-36量表)。接收记录由经过培训的服务人员填写，主要了解妇女的基本人口学特征、月经情况、孕产史、避孕方法使用史等。文化程度初中及以上的妇女由自己填写健康状况问卷，如文化程度为小学及以下由服务人员询问后填写。使用各避孕措施后3、6、10～12个月各随访一次，由服务人员填写随访表了解妇女副反应及避孕措施使用终止情况。同时，在3个月和10～12个月随访时再次填写健康状况问卷。由于部分调查对象入组时间较晚，在研究结束时未能完成10～12个月随访时的健康状况问卷，因此，本研究仅对使用避孕措施3个月时的健康状况进行分析。

1.4 评价指标

采用SF-36量表测量已婚育龄妇女的生活质量，以该量表总得分及各维度得分作为评价指标。SF-36量表包括36个问题，分别从生理功能(PF，测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动)、生理职能(RP，测量由于生理健康问题所造成的职能限制)、躯体疼痛(BP，测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响)、一般健康状况(GH，测量个体对自身健康状况及发展趋势的评价)、精力(VI，测量个体对自身经历和疲劳程度的主观感受)、社会功能(SF，测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响)、情感职能(RE，测量由于情感问题所造成的职能限制)以及精神健康(MH，测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受)等8个维度概括了调查对象的生存质量。每个维度各问题得分相加并换算成百分制，换算得分=(实际得分-该维度可能的最低得分)/该维度可能的最高得分与最低得分之差×100%。健康状况总分为各维度实际得分相加并换算成百分制。每个维度和健康状况总分均为0～100分，得分越高健康状况越好。

1.5 统计分析

使用避孕方法后生活质量总分及各维度得分与基线得分的比较采用差值t检验。采用多元线性回归模型，调整基线得分、地区、文化程度、收入、产次和以往避孕方法种类等可能的混杂因素，分析并比较不同避孕措施使用者生活质量的改变情况。数据分析采用SAS 9.1软件完成。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

20个研究中心共纳入1 356例已婚育龄妇女，其中446例使用IUD，610例使用皮埋剂，300例使用避孕针避孕。共14例使用避孕方法前未填写SF-36问卷，82例由于副反应停用等原因随访时未填写该问卷，最后共1 260例的资料可供分析，失访率为7.1%。研究人群失访情况详见图1。失访人群的年龄和文化程度略高于纳入人群，职业为工人/经商/个体的比例略高，产次略低，而家庭平均月收入和末次避孕措施使用情况相似，差别无统计学意义。

图1 研究人群流程图

2.2 研究对象基本人口学特征

使用IUD的对象主要来自东部和西部地区，使用避孕针的对象来自东部和中部地区以东部为主，皮埋剂对象主要来自东部地区，其次是中部和西部。IUD、避孕针和皮埋剂对象年龄分别为31.2±5.8(19～44)岁、32.1±4.0(25～45)岁和32.2±4.1(21～40)岁。职业以农民为主，使用避孕针的对象为干部/职员/教师的比例高于其他两组。其他情况见表1。IUD、避孕针和皮埋剂对象3个月随访时的续用率分别为95.2%、95.6%和97.7%，使用过程中曾主诉身体有不适的比率分别为51.4%、74.7%和67.8%，主诉的主要原因均为月经相关的副作用。见表1。

2.2 3组对象使用避孕措施后生活质量的变化情况

IUD、避孕针和皮埋剂使用者基线时健康状况总得分分别为87、85和93分。8个维度中PF、RP、BP、SF和RE维度得分较高，一般健康状况、VI和MH维度得分较低，见表2。总的来说，避孕技术方法的使用对反映心理综合测量的维度(包括VI、SF、RE、MH)影响较大，而对反映生理状况的维度(PF、RP、BP、GH)影响较小。

2.3 3组对象生活质量变化情况的比较

采用多元线性回归方法建立模型，调整基线得分、所在地区、职业、收入、产次及末次使用避孕方法，比较3组对象生活质量总分及各维度随访得分和基线得分的差值。以IUD作为参照组，避孕针和皮埋剂对象BP维度和生活质量总分增加值略低，避孕针对象VI维度得分增加值略低，其他维度得分增加值与IUD对象相似，无统计学差别，见表3。

表1 使用3种避孕措施妇女的基本人口学特征［例(%)］

表2 使用3种避孕措施妇女不同时期健康状况及各维度得分比较(分，)

表2 使用3种避孕措施妇女不同时期健康状况及各维度得分比较(分，)

避孕措施 生命质量维度 使用前 使用后3个月t P IUD PF 96.0±7.6 96.8±5.9 2.16 0.032 RP 93.6±17.6 95.0±14.6 1.47 0.144 BP 92.6±12.8 93.1±13.3 0.60 0.550 GH 82.2±16.0 82.5±15.3 0.24 0.812 VI 81.2±14.1 81.4±14.1 0.27 0.787 SF 95.2±8.3 95.6±8.9 0.76 0.446 RE 89.6±23.1 93.4±18.8 3.06 0.002 MH 81.3±12.4 84.4±12.1 4.87 ＜0.001总得分 86.9±8.7 88.1±8.4 2.61 0.010避孕针 PF 98.3±4.2 97.4±4.6 -2.25 0.025 RP 97.3±11.8 94.8±13.7 -2.48 0.014 BP 90.2±12.5 91.8±11.7 1.68 0.099 GH 81.2±14.8 81.2±15.7 -0.04 0.964 VI 77.0±12.4 77.0±12.4 -0.02 0.986 SF 91.3±11.1 94.6±8.8 4.16 ＜0.001 RE 95.7±16.7 93.8±13.2 -1.41 0.161 MH 77.0±13.1 85.8±10.2 9.72 ＜0.001总得分 85.2±7.5 87.3±7.3 3.50 0.001皮埋剂 PF 98.6±3.2 98.0±3.8 -3.76 ＜0.001 RP 98.7±9.8 97.8±11.6 -1.66 0.098 BP 92.1±12.7 91.5±12.8 -0.91 0.363 GH 89.8±10.5 87.1±12.2 -4.81 ＜0.001 VI 89.4±8.8 86.1±9.4 -6.81 ＜0.001 SF 97.5±6.3 95.9±7.6 -4.56 ＜0.001 RE 97.5±6.3 95.5±17.7 -2.74 0.006 MH 90.9±7.4 88.1±7.7 -7.77 ＜0.001总得分92.9±5.6 90.8±6.3 -7.32 ＜0.001

表3 使用3种避孕措施妇女随访时与基线生活质量得分差值的影响因素分析

2.4 失访对研究结果的影响分析

少数对象由于出现副反应而终止使用避孕措施(使用IUD 19例、避孕针9例和皮埋剂5例)，因此3个月时没有随访信息，未纳入分析人群。考虑到副反应可能会降低使用者的生活质量，本文以该部分对象各维度的基线得分减去其他对象3个月随访时得分标准差的两倍作为3个月随访时得分，纳入该部分人群重新分析。结果表明避孕针和皮埋剂对象3个月后随访结果较基线得分变化值与前述结果相似。IUD使用者PF和RE维度随访得分略高于基线，与前述结果趋势相似，但差别无统计学意义;其他维度及总分与前述结果相似。进一步比较3组对象得分变化值，结果没有发生明显变化。

3 讨论

本研究在多中心临床研究的基础上，首次调查了我国育龄妇女使用IUD、避孕针和皮下埋植剂3个月后生活质量的变化情况。由于SF-36量表便于理解、操作简便，适用于大范围的人群流行病学调查，因此本研究以该量表为研究工具，测量避孕节育人群的生活质量变化情况。该量表在我国已广泛应用于疾病负担评估、临床疗效和一般人群的生命质量评估［10～13］。牟燕琳等［7］使用该问卷测量了 IUD使用者的生命质量，进一步证实了SF-36具有较好的信度和效度。

本研究中使用避孕措施前皮埋剂组的健康状况得分略高于IUD组和避孕针组，可能与3组对象基本人口学特征或地域特征不同有关。相较于其他两组对象，皮埋剂组产次多为≥2次，职业以农民居多、平均月收入略低。生活质量以个体社会经济、文化背景和价值取向为基础，是人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力以及个人综合状况的感觉体验。不同经济、文化背景的对象其感觉体验也会不同。3组对象各维度得分趋势相似，即生理相关维度得分较高，而心理精神相关维度得分较低，反映了研究对象对生理和心理精神方面自我感觉体验不同步。

3个月后IUD和避孕针使用者生活质量得分略增加，而皮埋剂使用3个月后对象生活质量较使用前得分略下降。从得分的变化来看，得分降幅占基线得分的比例较低，因此避孕措施的使用并未明显影响生活质量。RE和MH维度得分变化值相对其他维度较高，表明避孕措施的使用对心理精神方面的影响相对较大。调整3组对象基线得分、所在地区、职业、收入、产次及末次避孕方法后，皮埋剂和避孕针使用者生活质量总分的增加值均略低于IUD组。这一结果与一项在香港开展的研究［4］结果有所不同。香港的研究纳入了前往医院要求使用IUD、避孕针、口服避孕药或女性绝育术避孕的妇女，采用WHOQOL量表测量了妇女使用避孕措施后3～4个月较使用前的生活质量变化情况，研究发现使用IUD(n=96)和避孕针(n=67)后妇女的生活质量在各维度的变化没有差别。该研究样本量较小且人群年龄较大、文化程度和产次均较高，可能导致了两项研究结果不同。

使用IUD 3个月后生活质量得分增加，可能是因为IUD的使用减少了育龄妇女对非意愿妊娠的担心以及经常使用避孕方法的烦恼，从而改善了生活质量。避孕针和皮埋剂为激素类避孕方法，主诉月经情况改变的发生率高于IUD使用者，可能是其生活质量得分改变值略低的原因。赵凤敏等［14］的研究显示育龄妇女对使用IUD的续用意愿明显高于避孕套和口服避孕药(皮埋剂和避孕针使用者较少，没有续用意愿的相关报道)，说明妇女对IUD使用的满意度较高。此外，IUD在我国已婚育龄妇女中广泛使用，而避孕针和皮埋剂使用率相对较低，妇女对出现的副作用较为敏感，更容易影响她们的情绪，从而影响其生活质量。

需要指出的是，避孕方法的使用最有可能影响妇女的性生活质量，由于敏感性问题，没有合适的反映性生活质量的量表用于大规模流行病学调查，因此本文采用了通用量表测量妇女的一般生活质量。然而，通用量表中包含了疼痛、生理功能及反映心理的维度，能够在一定程度上反映对性生活质量的影响。

本研究结果表明3种避孕方法的使用对妇女生活质量的影响均较小，而使用IUD的对象生活质量得分改善情况略优于避孕针和皮埋剂使用者。

(本调查工作得到各参加省人口计生委、省计划生育科研所和各县、乡计划生育服务机构的大力支持，在此表示感谢!)

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